近15年典型危险化学品生产安全事故案例汇编（2010-2025年）

2010年1月7日0:00-8:00，合成橡胶厂316#罐区碳四、丁二烯
罐区班班组外送R202球罐裂解碳四物料，同时接收烯烃装置送来的
裂解碳四物料。
1月7日8:00-16:00，当班班组按照本厂调度安排，于15时30分
停止外送R202球罐裂解碳四物料，续接收烯烃装置送来的裂解碳四
物料。
1月7日17:15左右，兰州石化公司合成橡胶厂316#罐区操作工
王某按照当班班长孙某指令，到碳四丁二烯罐区巡检并检查丁二烯
卸车工艺流程，走到罐区平台时，发现R202碳四球罐底部出料管线
第一道阀门下弯头处有碳四喷出，罐区防火堤内弥漫一层白雾，浓
度很大呼吸困难，便立刻跑回控制室，向班长孙某进行了汇报。
1月7日17:19，班长孙某电话向本厂调度室报告，316#罐区
R202罐体底部管线泄漏，请求立即派遣消防车到现场监护。并安排
王某立即到第4#货位疏散等待卸料的丁二烯槽车。
1月7日17:20，石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉当班人员向本调度
室报告，316#罐区北侧铁路附近有大片白雾，接着又报告白雾迅速
扩大。
1月7日17:21，合成橡胶厂316#罐区班长孙某再次向调度室报
告，泄漏十分严重，现场一片白雾，要求停止向R202球罐送料。
1月7日17:24:32，大量泄漏的碳四物料迅速汽化扩散，蔓延至
罐区东北侧石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉区域，遇焚烧炉明火引燃
，外围火焰迅速回燃至316#罐区。
1月7日17:24:40，达到爆炸极限的混合气体在316#罐区发生空
间爆炸。
1月7日17:28，根据石化厂调度指令，烯烃装置紧急停止向
316#罐区R202球罐输送碳四物料。

(一)直接原因

技术组通过仔细分析事故发生全过程的视频资料、电话录音、
事故当事人的笔录、事故现场勘察情况和316#-R202球罐1#出口管线
失效分析结论 ，反复核查事故证据，查找事故区域的碳四泄漏点和
事故点火源。
事故区域内的设备及管道勘察316#-R201球罐：支柱部分防火层
脱落，支柱、拉杆等受热变形，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷
淋管线等附件脱落，部分接管断裂。球罐向316#-R202方向倾斜，球
罐本体无显著变形，罐体未开裂。316-R201A放水槽：罐体完好，无
过火痕迹 ，保温层脱落,罐体向北位移0.3m,连接管道变形、断裂，
支腿受热变形。
316#-R202球罐：隔热层完全脱落，支柱受热变形，罐体坍塌，
球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落。罐顶部有一
长度约3m ，宽度大于1m 的横向韧性裂 口，裂口在母材上扩展。支
柱受热，严重变形 。罐底部及其接管严重受热变形、有严重氧化痕
迹。个别接管部分表面无氧化痕迹或氧化较轻， 出料口接管弯头开
裂。
316#-R203球罐：罐体基本完好，支柱基本完好，球罐保层脱落
，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落，面向316#-R202一侧有明显的
黑色过火痕迹。
316#-R204球罐：球罐支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、
平台和喷淋管线等附件脱落。面向316#-R202一侧有明显的黑色过火
痕迹，下部球壳板出现处韧性裂口，长度约1800mm ，最大宽度
550mm。进口接管弯头部位一处韧性裂口(80×40mm)。底部管线受热
严重、断裂，表面严重氧化。
316#-R205球罐：支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、平台
和喷淋管线等附件脱落，罐体面向316#-R202一侧和底部有明显的黑
色过火痕迹，但受热明物料出口管(1#)表面无氧化痕迹物料进口管
(3#)严重受热变形且有严重氧化痕迹物料出口管(2#)表面无氧化痕
迹显较316#-R201和316#-R204要轻，且上部球壳板出现一处韧性裂
口，底部部分管线断裂。
316#-R207球罐：罐体面向316#-R202一侧有明显的过火痕迹。
上述事故现象表明：

(1)泄漏在事故区域的碳四遇“火”燃烧后，火焰最后集中在

316#- R202球罐进行燃烧；

(2)燃烧产生强大的辐射热使316#-R201 、R202 、R204 、

R205球罐存在不同程度的过火；

(3)与316#-R202相邻的316#-R201 、R204 、R205球罐由于受

到辐射热的加热分别表现为：
316#-R201球罐3根支柱(面向316#-R202侧)受热强度降低， 由
于不堪重负，3根支柱失稳。造成该球罐向316#-R202侧倾斜；
316#-R202 、R204 、R205球罐本体由于在极短的时间内受到
高温加热，球罐气相空间的球壳板温度升高，强度降低； 同时由于
3个球罐内储存的物料随着温度升高，蒸气压力急剧升高物料温度为
38℃时：1、 2丁二烯饱和蒸汽压力为0.27459MPa ，160℃时：1
、2丁二烯饱和蒸汽压力为3.7844MPa ，(2002.5化学工业出版社《
化学化工物性数据手册》) ，也就是说 ，受热后的球壳内物料的温
度由38℃提高到160℃时， 内压力被剧烈提高到了设计压力的2.37
倍。160℃时的压力还不足以使其爆裂，但从裂口钢板的颜色可以确
定其当时的温度超过了600℃。因此，在如此环境下3个球罐都在其
气相空间破裂。316#-R202 、R204 、 R205球罐开裂后，加剧了
316#罐区的燃烧状况，使邻近的其他设备如：拔头油罐F1/C 、F
1/D ，西侧丙烯、丙烷罐区中的F2/A(丙烯罐) 、F3/A(丙烷罐) ，
常压罐区的F6(抽余油罐) 、F7(加氢汽油罐) 、F8/A(甲苯罐) 、
F5(重碳罐) 、F 10(裂解油罐)和316#罐区的部分管线造成相应的
破坏。

(4)316#-R202底部接管中球罐物料出口接管与球罐的物料进口

接管的宏观形貌表明：该球罐物料出口接管(1号)为第一泄漏点的结
论除与班长孙景林、合成橡胶厂值班调度电话录音吻合外，还有如
下分析。
出料口接管(1号)：管子外表面残留有绿色油漆，外表面无高温
氧化痕迹。表明该管子表面温度一直处于较低状态，说明该管子在
火灾中，持续有物料从管内流出，降低了管子的表面温度。
出料口接管(2号)：管子外表面呈褐色，氧化皮厚重，呈严重氧
化态，表明管子在火灾没有介质泄漏，处于高温状态。
进料口接管(3号)：管子外表面呈铁锈色，阀门上残留有绿油漆
。表明管子在火灾处于高温状态，但温度较2号管低，有介质在管道
中通过对管子表面起到了降温的作用。

(5)316#-R202球罐1#出口管线失效分析结论：

弯头和管线化学成分符合GB9948-88中20钢要求；除1#管线母
材、弯头焊缝外，其余部分S含量不符合GB9948-2006中20钢的要求
；
管线材料力学性能中抗拉强度符合GB9948-2006和GB9948-88中
20钢要求，但延伸率部分低于GB9948-2006/88中20钢标准值。冲击
韧性随温度降低明显下降，冲击韧性较低；
1#弯头和直管金相组织晶粒较粗大，含有少量的魏氏组织，焊
缝热影响区有魏氏组织存在；在塑性变形较大区域，珠光体明显分
解，渗碳体分布于晶粒晶界；
受热影响区中魏氏组织的影响，材料冲击韧性降低；
裂纹源位于焊缝热影响区附近－平断口区域；材料低温脆性是
造成开裂的直接原因。介质的泄漏对开裂口的冲刷以及温度和塌压
等原因，导致开裂部位继续撕裂，引起局部塑性变形减薄。
2．事故点火源的确定
技术组对事故区域内所有可能导致事故发生的点火源进行了认
真的排查, 确定丙烯腈装置污水焚烧炉(位于事故区域东北方向316#
-R202约105m ，角度北偏东25.37°,当时处于工作状态，有明火)
为事故点火源。与2010年1月7日17时24分32秒视频资料提供的事实
相符。
3．事故结论
316#-R202碳四球罐1#出料 口弯头焊缝热影响区组织缺陷使弯
头局部脆性开裂，导致易燃易爆的碳四物料泄漏并扩散至整个事故
区域，遇 丙烯腈装置污水焚烧炉的明火着火 、爆炸是造成此次事
故的直接原因。

(二)间接原因

1.特种设备安全监督管理不到位。

(1)未按规程规定对事故管线进行定期检验没有按照国家质监总

局2003年6月试行的《在用工业管道定期检验规程》规定，对在用工
业管道进行全面定期检验，致使R202球罐出料管线母材存在的组织
缺陷未被发现和整改。

(2)未按规定落实事故管线更换计划

2007年3月，经检验发现R203、R206 、R207球罐底部进出物料
管线腐蚀严重、壁厚减薄，定为4级，企业下达了R201、R202 、
R203 、R204球罐底部进出物料管线更换计划。实际仅更换了R201球
罐底部进出物料管线， R202 、R203 、R204球罐底部进出物料管
线一直未更换。

2.设备管理人员没有认真履行设备管理职责。设备管理部门和

有关管理人员，没有按照规定要求对碳四车间R202等球罐进出物料
管线进行全面检测检验，在R202球罐管线更换计划下达后，又没有
履行监督落实职责，致使事故隐患长期存在并最终导致事故发生。

3.安全应急处置设施不完善。316#罐区自1986年建成投运以来

，未按照《石油化工企业设计防火规范》(GB50160-2008)规定，对
储罐进出物料管道设置自动联锁切断装置，致使事故状态下无法紧
急切断泄漏源，导致泄漏扩大并引发事故。

(一)加强特种设备安全管理工作 。完善特种设备安全管理制度

，按照《在用工业管道定期检验规程》要求，定期组织开展在用工
业压力管道在线检验和全面检验，切实落实检维修工作，及时发现
和消除事故隐患，确保安全运行。

(二)加大设备改造力度，提高本质安全水平。对存在安全隐患

的设备设施进行彻底整改，对不能满足安全生产条件的压力容器和
压力管道要坚决淘汰更新，特别对液态烃、液氯、液氨及剧毒化学
品等重点储罐，按照《石油化工企业设计防火规范》(GB50160-2008)
的要求，设置紧急切断阀，装备安全联锁装置，完善泄漏检测报警
系统，全面提升危险化学品储罐区等重大危险源安全监控水平。

(三)加强企业应急管理工作，提高全员应急处置能力。完善事

故应急救援预案，采取多种形式强化教育培训，定期开展事故应急
预案演练，提高全员对事故的分析判断和应急处置能力。同时储备
必要的应急器材和物资，确保在突发事故中，做到及时有效、科学
果断处置。

6月25日9:00，炼油厂原油输转车间开始对C1-7罐进行倒油，然
后采用0.3MPa压力的蒸汽进行蒸罐。
6月28日14:00，停止蒸罐，然后打开各罐孔进行自然冷却。蒸罐
后，车间未按公司刷罐作业要求在与罐体连接的管道阀门处加盲板。
6月29日6:30，车间分析员对罐内气体采样，送炼油厂总部分析
车间化验分析。
6月29日8:30，通知输送站数据分析合格。
6月29日10:00，辽阳电线化工厂清罐人员进行清罐作业，厂方提
供一名监护人进行监护作业。为了抢时间，加快作业进度，10名作业
人员同时进入罐内进行作业。
6月29日16:20，发生爆燃事故，造成3人死亡，7人受伤，罐体基
本无损。

(一)直接原因

现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成爆炸性气体环境，
遇到非防爆照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底
产生的火花，导致发生爆燃事故。

1.在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气

挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在
清罐作业时罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以
上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。

2.现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。另外，清罐

作业使用了12只照明灯具，其中10只为普通灯具。据受伤人员介绍，
在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不
良，有打火可能。
现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境
，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底
产生的火花，导致发生爆燃事故。
油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生“6.29”清罐作
业爆燃事故的直接原因。

(二)间接原因

1.监护人员监管不力。监护人员未及时制止清罐人员使用铁质工

具及普通照明灯具进行作业。

2.未进行罐内可燃气体浓度再检测。据受伤人员介绍，作业人员

进入罐内进行清罐作业直到事故发生前，未进行过罐内可燃气体浓度
的检测。

3.安全培训不足，作业人员违反安全操作规程。清罐作业人员使

用 了铁质工具及普通照明灯具进行作业，作业人员从事油品作业，未
能辨识出发生可燃性气体爆炸的危险。

(一)承包商的资质审查。

严格审查承包商是否具备相关资质 ，是否具有作业的安全生产条
件，严禁将作业施工项目发包给不具备安全作业条件的单位。

( 二)承包商的培训 。企业需要建立一套承包商培训和再培训的管

理办法 ， 以确保所有进入工厂工艺区域作业的承包商员工(包括分包
商的员工)在正式工作之前，都接受过必要的安全培训，并通过相关的
考核 ，这是承包商管理的一个重要环节。

(三)承包商现场作业的风险管理

1．作业危害分析。在承包商开展某项现场作业之前，企业可以要
求承包商对作业本身进行必要的作业危害分析。针对每一个步骤，找
出潜在的危害，确认当前已有的危害控制措施。
2．作业许可证制度。企业需要对动火作业、进入受限空间作业、
带电作业等执行严格的作业许可证制度；承包商需要接受有关的培训
并严格遵守这些制度。在签发作业许可证之前，企业的相关负责人需
要证实作业现场已经具备安全作业的条件，而且承包商需要针对潜在
的作业危害，采取必要的控制措施。
3． 作业工具和设备 。承包商需要向其员工提供必要的 、安全
可用的工具和设备，并且在其员工作业之前给予他们必要的培训，使
员工掌握这些工具和设备的正确使用方法。承包商应该有证据表明 ，
他们对自己现场使用的工具和设备进行了必要的维护或检验，确保它
们处于安全和可以使用的状态；对于特殊设备，需要有相关的检验证
明。不使用的设备和工具要妥善保管或从现场移走。
4．个体防护器材。通常企业会要求承包商自 己准备常规的个人
防护用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼镜和安全鞋等。如果现
场存在特殊的危害，企业需要向承包商提供一些专门的防护设备，如
在氢气区域作业时所需的防火服、在受限空间内作业需要使用的空气
检测仪等等。某些对个人安全防护用品有特殊要求的区域，应该在进
入这些工艺区域的地方安装明显标志，说明所要求的个人防护用品。

5.现场监督。承包商的现场管理人员负责监督管理其员工在现场

的作业，企业的任何员工(包括管理人员和一般员工)都应该主动监督
承包商的现场作业，及时报告发现的不安全状况或行为。

2010年7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂。
7月16日15:30，由钳工班长陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5
人(陈某、马某某、陈某、刁某某、高某某)进入轴流风机风筒内作业
， 2人(胡某某、唐某某)在风筒外配合和监护。 同时，属地单位工
程车间派出循环水岗操作员刘某到现场监护。
7月16日16:00，维修车间主任段某某到作业现场，组织风机扇叶
安装作业。
7月16日16:50，开始进行遮雨罩安装工序。
7月16日16:50，属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值
班室。
7月16日17:10，段某某通知厂调度室彭某，要求安排做试运风机
准备。
7月16日17:11，彭某电话通知工程车间操作班求做好试车准备。
操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机。
7月16日17:15，两人共同到配电室，班长李某某合上3#轴流风机
主空气开关QA，风机突然启动，发生事故。

(一)直接原因

经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直接原因为：合闸
按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主
空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动

(二)间接原因

1 ．未严格执行操作规程7月16日17时15分， 当维修作业即将完
成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接
到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与
作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关， 由于
操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员
伤亡。
2．设备维护保养不到位，隐患排查有死角。7月16日17时15分，
当维修作业即将完成，在设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对
轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐
蚀和老化的影响；在隐患排查过程中 ，没有及时发现启动按钮无法正
常复位的隐患，致使隐患未及时治理导致事故发生。
3．维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。 由于甲醇
厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的《更换3#凉水塔轴
流风机扇叶施工方案》 存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送
电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析，但
分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取
了控制措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后
，可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险， 因此也未制定对
电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
4．检修作业交接界面模糊。工程车间与维修车间没有严格执行
分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“
作业与操作要受控”的管理要求。检维修前，工程车间与维修车间仅
对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交
接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓
促安排试车准备。

(一)进一步提升安全意识，切实转变观念，养成习惯。深刻汲取

事故教训，进一步提高做好安全工作极端重要性的认识，牢固树立“
安全第一、 以人为本”的理念，真正把安全作为核心价值观，作为发
展的战略基础 ，强化安全责任落实， 以高度的责任感、事业心和忠
诚度，狠抓各项措施落实，确保安全生产。

(二)进一步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程，不断加

强基层基础工作。对检修设备上的电器电源，应采取可靠的断电措施(
可采取配电室停电且现场拆线手段) ，确认无电后在电源开关处设置
安全警示标牌或加锁 。大力推进基础管理建设工程，按照HSE管理体
系推进要求 ，对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查，
逐项对标，开展合规性评估。组织各单位对各项操作规程和制度进行
宣贯培训，提高针对性和实效性。全面开展岗位职责和业务流程清理
，进一步明确岗位职责，理顺工作界面，切实增强岗位责任心，确保
岗位工作安全。

(三)进一步强化检维修作业的监督管理 ，确保全面受控 。 强

化作业现场风险管理，组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险
评估，根据风险大小采取相对应的控制措施，确保各项生产作业处于
受控状态。加强技术管理，严格方案、设计审查和审批，对风险作业
一律进行升级管理，突出生产一线重点领域和关键环节的安全监管。
全面强化辅助生产单元受控管理，严格落实“四有一卡”、“两书一
表”、“作业许可”等制度，严格执行各项操作规程，切实做到生产
中的每一步操作都有监督、有确认、有记录，确保全方位、全过程受
控，确保不留死角。

2010年6月2日，董某某拆完四厂地面上的建(构)筑物后，撤离了
四厂。因拆除地面房屋时发现地下有废旧管道，董某某想挖掘地下废旧
管道谋利。
7月26日下午，董某某联系陆某某借用挖掘机，陆某某安排驾驶员
方强锋将挖掘机开到四厂。当晚董某某等人回到四厂，并与邵某某电话
联系，提出开挖地下废旧管道想法，邵某某当时没有表态。
7月27日上午，邵某某来到四厂，董某某再次向其提出挖四厂地下
废旧管道，得到了邵某某同意。邵某某当时提醒董某某道路两边钉警示
牌的地方不能挖，并联系塑胶公司蒋某某，告知准备开挖四厂地下废旧
管道，请塑胶公司派人来确认地下丙烯管道位置和走向。
7月27日10:00，蒋某某、李某某(塑胶公司生产运行部副部长)两
人来到四厂，向邵某某、董某某交待四厂内Φ159管道走向是紧贴厂区
道路路边沿线钉警示牌位置(塑胶公司此次指认的Φ159管道走向仍与实
际不符)，要求道路两边5米以内不得使用机械，只能人工开挖， 同时
强调“我们人不到场，你们不得开挖”。为了下午能开挖，董某某请塑
胶公司两人下午14:00再来现场确认，但两人下午一直未到现场。
7月27日15:00，董某某指挥驾驶员方某某操作“小松牌”挖掘机(
型号PC200)开始在距四厂南大门主道路西侧120m的配电房东边道路南侧
地块上开挖，至18:00许共挖出4吨左右废旧钢铁、管道。
7月28日6:30 ，董某某、方某某等人再次到四厂，董某某指挥方
某某继续在配电房附近挖掘地下废旧管道至8:00左右。因担心挖掘作业
时触电，董某某擅自剪断配电房输出线路，致四厂办公楼停电。
7月28日8:30，王某刚上班即接四厂职工报告办公楼断电事宜，遂
联系邵某某要求其处理此事，但邵某某暂不能到场，安排董某某处理此
事。
7月28日9:00左右，董某某来到王某办公室，王某向其询问断电情
况。
7月28日9:15左右，董某某离开王某办公室回到挖掘现场，不久看
见距离配电房西南方向约30米一洼地处有一截露出地面的废旧管道，便
指挥方某某将挖掘机开至此处，挖出一根直径35cm、长约5m的铸铁管。
这时，董某某又发现这根铸铁管西侧还有一根直径约15cm、埋地约
30cm的细管子。
7月28日9:50左右，在董某某指挥下，方某某操作挖掘机挖细管子
时，将细管子挖穿，随即喷出2-3m 高的“白烟”，方某某立即用挖掘
机挖一斗土试图堵住泄漏口，但未果。董某某见未堵住被挖穿的管道破
口，就离开现场并电话告知邵某某。方某某也将挖掘机开离现场，停在
四厂南大门主道路东侧的道路上后立即离开。
7月28日9:50许，王某离开办公室备去查看配电房，刚走到楼下，
就看见配电房西侧泛起一股“白烟”，意识到丙烯管道被挖穿泄漏了，
马上返回二楼办公室，让马某某(四厂留守职工之一)立即报警。
7月28 日9:54，马某某用办公电话向119报警，称“穿越四厂厂区
内的丙烯管道被挖破泄漏”，接着又通知蒋某某。随后，王某和其他留
守人员向厂区外撤离。
7月28日10:00许，董某某撤离到四厂南大门时遇到王某等人，稍许
两辆消防车也到达四厂南大门。
7月28日10:10，泄漏扩散的丙烯遇到点火源后引发爆燃，随后泄漏
口处燃起大火，伴有浓烟。
7月28日10:12，金陵石化公司炼油区域的Φ89管道出口阀关闭。
7月28 日10:20，Φ159管道在南京金桐化工有限公司处的中间阀门
关闭。
7月28日10:30，Φ159管道在金山花苑处的中间阀门关闭。
7月28日11:30，Φ159管道流量计副线阀门关闭。
7月29 日0:35，塑胶公司将Φ159管道进厂区的阀门加上盲板；7月
29日1:00左右，金山花苑的阀门后加上了盲板。
7月29日5:23，Φ159管道泄漏点明火完全熄灭。

(一)直接原因

鸿运公司组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道
内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火引发大范围
空间爆炸，同时在管道泄漏点引发大火。
1．事故泄漏点的确定
根据专家组确认，事故后Φ159管道着火点的位置，即沿四厂南大
门 内东西向道路的南侧埋地，距南大门西160m处拐弯向北偏西走向、
距拐弯点55m处，为事故泄漏点。据查董某某在Φ159管道挖穿后电话告
知邵某某的通话时间(7月28日9:52)，以及四厂发现泄漏后的报警时间
(7月28日9:54)，Φ159管道泄漏点开始泄漏时间为7月28日9:50左右。
2．事故泄漏物的认定
根据确定的事故泄漏点，事故管道为穿越四厂向塑胶公司输送丙烯
的Φ159管道，认定泄漏物为丙烯。
3．泄漏扩散范围的判定
根据液态丙烯气化扩散特性、四厂地理位置特点、当天气候条件、
爆燃事故后破坏情况及爆燃前丙烯泄漏量的理论计算结果(2200-2800kg)
，判定丙烯扩散范围大致是以泄漏点为基准点，南北方向220m左右，南
至迈尧路(137m左右，为四厂外最远区域)，北至四厂一块坡地；东西方
向230m左右，东至四厂南大门主道路东侧(170m左右，为四厂内最远区
域)，西至四厂西面围墙的范围。
4．点火源的判定
事故发生前，四厂拆除地块内所有人员已全部撤离、电源已被切断
、也无行驶车辆，基本排除四厂内存在明火或点火源的可能。从丙烯泄
漏扩散范围可知，爆燃前丙烯已扩散至四厂南侧的迈尧路上，也是扩散
的厂外最远区域， 当时该路段上有饭店、废品收购站、行驶车辆等，都
存在明火或点火源的可能。从事故后现场看，该路段有几处燃烧痕迹。
因此，可以判断最先点火源应始于迈尧路路段，但第一点火源已无
法准确认定。根据南京市地震局提供的证明材料，发生爆燃的时间为7月
28日10:10:13。

5.爆燃中心区域的判定

根据专家组对事故现场爆炸冲击波场勘察，以及爆燃TNT当量的模
拟计算(爆燃产生的TNT当量理论计算值为5.0-6.5t，与现场破坏情况基
本吻合)，在距Φ159管道泄漏口东侧约40m 附近，以此为中心、半径约
55m的范围是泄漏丙烯的积聚中心区域，也是事故爆燃中心区域。
通过专家组分析判断，由于泄漏边缘区的点火源引发丙烯瞬间多点
爆燃，回燃至积聚中心区域时形成剧烈爆燃，并致泄漏口着火。

(二)间接原因

1．现场施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工。现场作业负责人
在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下，没有掌握地下丙烯管道的
位置和走向，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖穿。
2．栖霞区迈燕开发办、迈皋桥街道、栖霞区拆迁办等单位违规组
织实施塑料四厂地块拆除工程；违反区政府旧房拆除工程应公开招投标
的规定，直接指定鸿运公司组织的施工队伍负责塑料四厂地块的拆除工
程，且未履行业主应承担的安全管理工作职责。
3．塑料四厂和塑胶公司在发现塑料四厂厂区内有机械施工作业，
可能危及地下丙烯输送管道安全时，未能有效制止施工队伍的野蛮施工
，负有监管不力的责任。

(一)加强城镇地面开挖施工安全管理 。政府主管部门要加强对城

镇地面开挖施工作业和拆迁过程的安全监管，建立作业报批制度；对可
能涉及地下管道的施工作业，施工单位必须全面掌握地下管道的分布和
走向，并采取切实可靠的保护措施。

(二)合理规划城市布局，保证安全距离达标。城市规划管理部门要

针对城市的总体定位和发展态势制定城镇土地利用和建设规划，及时调
整地下管网布局，提高规划的科学性和前瞻性；对于目前许多城市存在
的城区工厂与居民区交错分布、危险化学品地下管道与居民区距离较近
的情况，相关部门应制定工厂搬迁规划，使安全距离符合相关法规、规
章的要求，保证高风险区域的人口密度尽量降低。

(三)进行重大危险源普查，建立监测监控系统。针对地下管道进行

城市重大危险源普查，明确地下管道的布局情况和危险程度，企业要建
立管道装置设施的自动控制系统和安全监控系统，着重加强对地下管道
安全距离不达标且目前不具备搬迁条件的危险化学品企业的安全监管，
将其运行状态纳入当地主管部门的安全监管系统。

(四)重视风险沟通 ，提高公众应急能力。加强危化企业 、政府主

管部门和社区居民三者之间的风险沟通，可以让政府主管部门明确监管
重点，更使得社区居民明确社区周围所存在的危险和发生事故时应采取
的应急避险措施；针对距离居民区较近的危化企业(管道) ，制定有针
对性的应急预案，提高事故风险防范能力和事故自救互救能力。

(五)加强拆除开挖工程的现场管理，杜绝违章、蛮干现象。从事故

调查看 ，现场拆除负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下，
没有了解、掌握地下丙烯管道的位置和走向，没有制定可靠的挖掘保护
措施，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖穿。

(六)加强公共区域地下输送管道的管理。从事故调查看， 塑胶公

司、拆除负责人和四厂对四厂内地下穿越的丙烯管道位置和走向交接、
指认不清，施工过程中对管道安全管理职责不明，导致拆除人员私挖、
乱挖现象。

(七)建立健全公共区域输送管道安全管理综合协调机制。从这起事

故看，对公共区域输送管道的安全管理没有明确的牵头管理部门，国家
现行的法律法规对公共区域输送管道也没有明确的安全管理要求，造成
公共区域输送管道处于安全管理盲区。

2010年11月20日16:00交接班后，1-5号聚合釜(位于1#聚合厂房)
处于空釜状态(停车检修) ，位于2#聚合厂房的6号釜已经反应了200分
钟、7号釜已经反应了100分钟、9号釜已于上午9点钟加入终止剂停止
了聚合反应，并少量的放过浆料 ，其余浆料在聚合釜内待出料，釜内
压力在0.65MPa左右；8号和10号釜没有投料，为空釜。
11月20日18:53 ，位于二期聚合厂房四层南侧待出料的9号釜顶部
，氯乙烯单体进料管与总排空管控制阀下连接的上弯头焊缝开裂。开裂
导致9号聚合釜内待出浆料中的氯乙烯(气体)和釜内气相空间中的氯乙
烯气体带压泄漏至聚合厂房内，泄漏时间8分钟。泄漏出的气体通过钢
制格栅板从四层楼一直扩散到一楼。11月20日19:01 ，聚合厂房8号釜
、 9号釜一层东侧出料泵旁的混凝土柱上安装的9号聚合釜出料泵启动
开关，由于密封螺丝不严密漏进了氯乙烯气体，开关内产生电气火花，
引起厂房内的氯乙烯气体空间爆炸。

(一)直接原因

横管段上安装有两个调节阀，管段没有支撑减振设施，在单体进
料和聚合釜进出料时，管道会发生振动，并最终导致弯头焊接接头开
裂。
1．泄漏源确定

(1)根据事故现场视频资料可以看出，泄漏发生在在2号聚合厂房

的9号釜顶部，通过对聚合釜顶部的现场勘察，发现两处可能泄漏的位
置，一处为顶部氯乙烯单体进料管(直径108mm)与总排空管控制阀下(
直径273mm)连接的上弯头(45°焊接弯头)焊接接头裂口处(裂口长度

20.9cm ，宽度最大2.4cm)；另一处为聚合釜顶部的人孔盖(孔盖区域

存在较多固体碳化物和燃烧痕迹 ，人孔盖直径为700mm ，采用机械
密封方式，密封圈采用耐油橡胶密封圈；询问树脂二厂操作人员该釜
密封圈于2010年11月16日曾开盖并按照该企业的作业要求更换了密封
圈，更换后已经运行了15釜)；

(2)针对现场勘查情况，调查组安排企业打开9号聚合釜顶部的人

孔盖，发现橡胶密封圈碳化均匀，没有明显的泄漏痕迹，故排除了该
处泄漏的可能性；

(3)排除了9号釜顶部人孔盖橡胶密封圈泄漏后，可以明确事故泄

漏源为待出料的9号釜(釜内压力0.65MPa ，没有回收单体氯乙烯)顶
部氯乙烯单体进料管( 直径108mm ， 壁厚4.5mm) 与总排空管控制阀
下( 直径273mm)连接的上弯头(45°焊接弯头)焊接接头开裂(裂口长
度20.9cm ，宽度最大2.4cm)。
2．泄漏原因
通过查阅9号釜的设计、施工资料及现场勘察分析具体原因如下
：

(1)该管道的设计、材料选择、安装符合要求；采用304不锈钢，

设计压力1.6MPa(工艺运行压力最高为1MPa)。

(2)该管段按照现行标准属于GC1的压力管道，由于聚合作业为间

歇操作过程，与聚合釜直接连接的氯乙烯单体进料管段每一次聚合反
应均要经历升压、 降压的过程，属于疲劳元件 ，但是在2005年设计
时 ， 国家还没有规定对疲劳压力管道进行疲劳分析。

(3)由于聚合釜的壁厚15mm ，与单体进料管相连接的273mm 的

工艺管线管道壁厚6.5mm ，而本次发生泄漏的管道壁厚为4.5mm ，虽
然符合管道标准，但成为整个聚合釜连接管线的薄弱环节，而焊接接
头则成为该管段的薄弱环节。

(4)横管段上安装有两个调节阀， 管段没有支撑减振设施，在单

体进料和聚合釜进出料时，管道会发生振动；振动是导致弯头焊接接
头开裂的主要原因。

(二)间接原因

1．企业没有对压力管道进行定期检验。
2．根据对聚合操作室的微机操作员的调查询问， 当时在DCS系
统中没有听到气体泄漏检测仪的报警声。
3．聚合厂房未安装强制通风装置，泄露的气体未能及时排除。
4．聚合厂房内的地板均采用钢制格栅板， 由于氯乙烯气体密度
远大于空气，导致氯乙烯气体可直接通过格栅孔洞向下扩散。

5. 由于气温较低，厂房的门窗均处于关闭状态，导致泄漏的氯

乙烯气体集聚在厂房内。

(一)建议聚合厂房设置为开放式， 防止可燃气体积聚。

(二)楼层间钢制格栅板结构改为封闭结构 ，减少防火分区面积

和卸爆面积。

(三)在聚合厂房及其他存在可燃气体和有毒气体的作业场所中

，严格按照《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计规范》( GB
50493- 2009)的规定安装足够数量的气体浓度检测探头，对可燃气体
检测报警等安全设施要完善管理制度 、加强管理 ，定期检验 ；并
将气体检测报警与厂方的强制排风设施进行安全连锁。

(四)应在各种存在易燃易爆或有毒气体的厂房应设置事故通风设

施。

(五)随着自动化控制水平的提高 ，作业场所的作业人员数量减

少，建议在聚合、转化、单体回收、储罐区、气柜区等危险作业场所
设置能够监控各个区域的防爆工业电视监控系统，并将监视显示器设
置在中控室内。

(六)建议按照《石油化工控制室抗爆设计规范》 设计与各个危

险作业场所临近的控制室。

(七)在进行管道配管设计时 ，应对各种薄弱环节提高安全防护

等级；对GC1等级压力管道的焊接接头要进行100%的探伤检测，并按
照《压力管道安全技术监察规程—工业管道》(TSGD0001-2009)的有
关规定进行设计 、安装并办理使用登记 ；各类工艺管线上法兰连接
的固定螺栓数量要齐全。

( 八)对疲劳运行的压力容器和压力管道进行疲劳分析设计。

（九）完善压力管道安全管理制度、强化管理、定期检验压力管

道。

(十)完善氯乙烯单体泄漏事故的应急措施 ，及时妥善处理突发

事件。

(十一)建议将各个中控室的数据能够上传至企业的总调度室 ，

并将相应的数据在调度室进行备份。

(十二)在进行事故现场清理时 ，应委托有资质的施工单位 ，并

制定周密的拆除恢复方案。

(十三)在重新进行厂房、设备、管道的施工安装时 ， 要严格按

照现行的标准规范执行。
年
2011

2010年入冬，当地出现极寒天气，最低气温达零下43℃ , 室外
冷凝管线出现冰冻堵塞，未正常使用，故进饱和塔的闸阀处于关闭状
态。
1月5日上午，合成车间安排加电阻丝通电伴热解冻冷凝液管道，
由于进饱和塔的闸阀已关闭 ，为解冻放水需要，导淋处于开启状态。
1月6日15:00 ，随着伴热解冻，冷凝液管线内由冰冻堵塞状态变
为畅通， 因为进饱和塔的闸阀内漏，饱和塔内焦炉煤气反窜至冷凝液
管线导淋，致使煤气从导淋口逸散脱碳泵房空间。
1月7 日11:30 ，现场检查冷凝液管线畅通，进饱和塔的闸阀关
闭并确认关紧，开调节阀“后切”三扣，半开导淋，分两次各持续一
分多钟，发现有大量煤气排出，在周围空间监测CO含量1000ppm 。确
认导淋和调节阀“后切”不存在内漏问题，进饱和塔的闸阀(DN80)存
在内漏现象。

(一)直接原因

在试生产过程中，因为设备缺陷和极寒天气等多种原因，造成
设备失效，致使饱和塔内焦炉煤气反串脱碳泵房，导致事故发生。

(二)间接原因

1．设计存在缺陷，工艺布置、设备选材、选型不完善，且考
虑新疆极端恶劣环境气候特性不足，存在不安全因素。冷凝液管线
连接饱和塔进口处选用单道闸阀；脱碳泵房内有管线与有煤气的装
置连通，室内未设置有毒有害气体报警器，导淋未设置在室外；
室外冷凝液管线未设防冻伴热措施。

2.安全生产管理存在薄弱环节，制度和责任制落实不到位。操

作工违反操作规程，未佩戴气体防护用具开展巡检工作。

3.管理和职工队伍对安全生产思想认识不足，安全意识淡薄，

安全责任心不到位， 岗位操作技能经验欠缺。基层干部和职工队
伍非常年轻，大多是从大、 中专学校招录，刚走出校门，虽然依
规进行安全理论教育，但缺乏现场实际操作经验，正确查找安全隐
患和事故预判能力弱。

4.东华工程科技股份有限公司作为总承包单位 ，安全主体责

任落实不到位。项 目属于EPC合同，还在合同约定期限内，未经竣
工验收就交付建设单位管理，并只留少数技术人员在现场保运，未
在各岗位配备安全管理人员和熟练操作工。试生产过程中，未有效
解决工艺、装备、安全出现的问题。

5.鸿基焦化公司及化肥试车指挥部安全隐患排查治理工作不到

位，对极端天气的安全生产工作认识不足，安全管理不严，监督
检查不力，虽然建立多项安全管理制度和专项应急处置预案，但执
行、落实不到位。

6.项目试生产指挥部成员涉及多家合作单位人员，组织管理不

协调 ，安全生产职责不清，对试生产工作期间出现的问题，不能做
到及时和有效处置。

(一)在设计阶段，进行工艺危害分析以确保设计本身不存在大

的事故隐患。

(二)在建造阶段，如果设备、 管道、电气和仪表等系统的制造

和安装符合设计规格的要求，通常就认为是可以接受的。投产前安
全检查正好是确保“安全的设计”转化为“安全的设施”的一个重
要环节。

(三)在运营阶段，严格执行工艺安全管理的规定，确保在生产

过程中系统不会增加潜在的危害。工艺设施的变更与新建项目类似
，那些需要修改工艺安全信息的变更，也经历设计、建造和投产的
过程。因此，也需要进行工艺危害分析，并且在变更的设施重新投
产之前，通常也需要进行投产前的安全检查。

(四)员工培训在安排操作人员到一个新的工艺装置工作之前，

需要安排他们参加工艺概况和相关操作程序的培训。培训内容应该
包括作业任务相关的安全与健康危害、应急操作(包括停车)程序和
安全作业程序等。

(五)由于新疆冬季气温很低 ，入冬前必须做好设备 、 管道防

冻保温工作。

(六)导淋应接至室外排放。

(七)在检修或改造时，必须制订相应的安全技术方案和落实

防范措施，责任到人。安全技术方案必须履行必要的审批手续。

(八)要完善安全生产规章制度、责任制度和奖惩制度。

2011年1月17 日10:00左右，合成工段运行工李某在巡查中发现
合成工段高纯酸罐废气回收PVC管T型接口处有盐酸漏点，随即向当班
班长伊某某汇报，二人查看漏点后将这一情况向副工段长刘某某作了
汇报。
1月17日17 ：00左右，副工段长刘某某告诉塑焊工高某高纯酸罐
上面的PVC管焊口开了，有漏点。高某看后，并向防腐工段长陈某某汇
报，陈某某当时说快下班了明天再说。
1月18日8:30 ，合成工段副段长刘某某过来通知生产技术部防腐
工段塑焊工高某、李某某上高纯酸罐顶部查看漏点，未嘱咐办理作业
票及动火许可证等手续，并让高某焊前打磨好焊 口，然后便返回主控
室，让主控员李某电话通知烧碱事业部合成工段维修班后就去巡视管
线。
当维修人员接到通知后，负责合成工段维修工作的周某某、魏某
也未办理作业票和现场动火证就到高纯酸罐上边卸法兰螺栓。此时，
塑焊工李某某、高某看完漏点后，李某某下去取直磨机， 回来后就用
直磨机将漏点的PVC管T型接口进行打磨，经过打磨后发现开口较大(这
时罐内的氢气已经大量外泄) ，李某某和高某说管子短了一截，需要
重新配管。
1月18 日10:26左右， 当塑焊工李某某和高某返回防腐工段，取
了管子和法兰回来。这时维修工周某某过来说罐顶法兰螺栓锈死了，
卸不下来，并向他们借了角磨机并与在场的塑焊工李某某一同回到高
纯酸罐罐顶，并用角磨机切割生锈的螺栓，合成工段三个盐酸储罐同
时发生爆炸

(一)直接原因

氯化氢工段从接调度指令开始调整氯化氢负荷至负荷调整完毕，
再延续到爆炸发生，历时约26分钟。在这期间装置运行三台合成炉，
工况参数均在工艺允许范围之内，转化混合器温度在7.6℃的一条直线
上。据此判断，爆炸前不存在过氯现象。氯化氢合成时为保证不过氯
，正常配比一般为氯气：氢气=1：1.05-1.10。
在负荷调整期间 ，氯氢合成工段1#吸收系统部分制酸，3#吸收系
统全部制酸，制酸过程采用二级降膜吸收塔工艺，少量溶解、夹带的
氢气随盐酸进入高纯盐酸中间A罐(B罐、冷凝酸罐未进酸) 。 由于中
间罐内压力的降低，溶解、夹带在盐酸中的氢气将逐步析出。 中间罐
顶的废气通过排空汇总管经废气吸收塔吸收其中的氯化氢后排空。事
故发生前上述储罐的液位分别是：调整酸罐V-707液位0% ，冷凝酸罐
V706液位37%，稀酸罐V-705液位不记录，高纯盐酸中间A罐V-708A液
位54.1% ，B罐V- 708B液位为58%。
经现场调查，高纯酸V-708A罐排空管与排空汇总管连接处开裂，
造成氢气泄漏，维修作业人员使用手提角磨机(不防爆)在此处打磨开
口造成泄漏处扩大 ，致使接管断开接不上 ，配管过程中导致氢气大
量泄漏 ；维修工使用角磨机在作业过程中产生火花，引发爆炸 ， 由
于各盐酸储罐气相空间相连，造成三个盐酸储罐爆炸。

(二)间接原因

1．企业安全管理混乱，安全管理规章制度、安全生产操作规程不
落实， 习惯性违规操作现象严重。
2．企业管理人员违章指挥，组织工人冒险作业。
3．合成工段盐酸储罐尾气排空管线设计、选材存在缺陷。

(一)认真落实安全生产责任制，建立健全企业各种安全规章制度

，完善各项作业安全操作规程。加强各级安全监管和监督，落实严格
的危险作业审批制度。

(二)严格执行上岗作业票和危险作业区域动火审批制度 ，杜绝违

章指挥，冒险进行危险作业。 当高空、动火等危险作业时 ，制定完
善现场作业安全操作规程，现场作业时必须有现场安全监护人。

(三)加强企业领导 、职工安全教育和培训 ，提高风险识别能力

及自我安全保护意识，按要求配备安全防护用品。

(四)建议企业开展“危险与可操作性分析”(HAZOP) ，辨识各种

危险部位及因素，加强关键设备和管道管理，完善安全设施及操作流
程，提高装置本质安全化水平。

(五)完善企业的HSE体系，特别是严格落实作业前危害识别制度，

加强企业的应急救援体系建设。

2011年1月19日9:10左右， 中石油抚顺石化分公司石油二厂(以
下简称石油二厂)150万吨/年重油催化装置主控室可燃气体报警仪报
警 ，装置操作人员姜某某和沈某立即查看DCS画面。在E2310附近准
备作业的维护人员于某某听到“噗”的一声，刺耳的响声(介质泄漏速
度快发出的)，他立即跑到控制室告知现场跑油了。车间主任助理谢某
某等7人先后到现场察看， 当时由于现场可燃物浓度已较高，能见度
极差，无法确认具体泄漏部位。
1月19日9:15左右，现场人员全部撤回仪表室。
1月19 日9:20左右，为 了确认具体的泄漏位置，操作员赵某和
设备员马某某两人分别佩戴空气呼吸器二次进入泄漏现场查找泄漏点
。车间主任助理谢某某，安全员佟某某也二次进入现场，维护人员黄
某也跟出控制室。安全员佟某某半路返回，组织现场维护人员撤离。
1月19日9:24:09，脱乙烷汽油泄漏发生闪爆，并引起局部火灾。

(一)直接原因

1．排凝阀失效原因分析 。事故阀门位于重催装置脱吸塔底壳体
入口DN500管线下部，是管线低点排凝。 阀门型式为楔式闸板阀，型
号Z41H-25DN80 ，铭牌标注制造厂家为某阀门有限公司 ，制造 日期
2010年4月。石化分公司电子商务部于11月18 日和21日分别进行了打
压试验，试验合格后， 由安装单位领出，11月22日，安装于重油催
化装置。11月26日该阀门所属管线进行了整体水压试验，结果合格。
12月3 日 阀门随装置开工投入使用。使用期间生产工况正常。由于
焊点只有一处，小且薄， 因此认定该阀门有缺陷，在使用过程中焊点
断裂。

2.点火源确定 。经对事故现场勘察及对现场人员调查 ，现场无

动火作业、用 电作业，可以排除明火及用电作业引发爆炸的可能性。
现场员工均按公司要求穿防静电工作服，未携带任何工具，可排除现
场人员引发静电或火花的可能性。据此分析，为脱乙烷汽油在高速喷
出时产生的静电放电作为点火源的可能性最大。

3.结论：重油催化装置稳定单元E312重沸器壳程下部入口管线上

的低点排凝阀，因固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定
，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏(解吸塔操作压力为1.45MPa，温度124
℃) 、挥发，与空气形成爆炸性混合物，因喷射产生静电发生爆炸。

(二)间接原因

1．物资采购管理有漏洞，产品质量把关不严。
2．进货检验、打压试验等检验环节把关不严。

(一)各企业应定期开展针对各生产装置在用阀门使用情况，包括

型号、完好状况、与生产设备设施是否匹配、是否能够满足生产工艺
要求的排查、清理、整改、提高工作，要落实责任，确保清查质量，
彻底解决一批安全隐患。

(二)加强物资采购管理 。从物资采购及到货设备检验等关键环

节入手，进一步完善相关规章制度，在压力容器、压力管线、阀门、
承压元件等入厂质量检验上严格把关，从源头控制不安全的因素，确
保实现本质安全。

(三)完善涉及阀门操作作业的所有安全管理制度和操作规程及检

查内容和标准，保证在用阀门处于完好状态。

(四)强化各项生产管理制度，组织严密的安全风险评估、制定周

密的具体实施方案、严格的责任保证体系。加强职工责任意识的教育
与培养，重新审定事故预案，明确生产与安全的关系。同时组织技术、
设备人员和生产一线员工对生产装置进一步开展全面的风险识别，提
高对通用设备设施性能与完好状态的辩识能力，正确处理生产过程中
的异常情况或事故苗头。

2011年1月5 日，陆良县宏盈磷业有限责任公司与该公司泥磷加
工承包人胥某某签订《清理污水循环池泥磷协议》 ，胥某某委托
董某某签订协议并负责现场管理。
3月9 日，胥某某通过电话联系马龙县的王某某，让王某某雇佣劳
力进行清理泥磷工作，后王某某在马龙县雇佣了6名工人。
3月10日，早晨开始7人开始清理黄磷车间精制槽中的泥磷。
3月13日，清理到2#炉1#精制槽，作业安排4人在槽内负责清理，
3人在槽外辅助作业。
3月13日14:50左右，公司设备检修人员发现黄磷车间2#炉1#精制
槽上出现较大烟雾，检修管理负责人、公司生产部长杨某某立即赶到
事故现场，承包清理槽内泥磷工作的现场负责人董某某说，是1#精制
槽内泥磷燃烧了，清理泥磷的4人还在槽内。得知情况后，杨某某组织
公司停产检修的20余人立即实施救援。 当时槽内泥磷燃烧产生的烟雾
很浓，无法看清槽内情况，救援人员采用消防水进行灭火压烟等措施
进行救人。
3月13日15:05左右，先救起二人，背到平地上用清水冲洗，并及
时拨打120急救。二人及时送往陆良县人民医院救治， 当晚转入曲靖
市第一人民医院救治。
3月13日15:10左右，又救起了二人，这时120急救车也已赶到现
场。经随车120医生确诊，二人已死亡。
3月26日凌晨3:00 ，1人在救治期间死亡。

(一)直接原因

2号炉精制槽共2台，发生事故为1#槽，在清淤作业过程中，随着
泥磷的不断清出，槽内水位不断下降，部分泥磷露出水面，遇空气后
发生自燃，产生大量有毒有害气体，致使槽内人员吸入有毒有害气体
中毒窒息伤亡。

(二)间接原因

1．企业将清淤工程承包给没有资质的个人，生产企业以包代管，
未履行生产企业的监管责任。
2．作业人员上岗前未接受相应的安全教育和培训，作业人员对所
从事的工作涉及的危险因素或环节不是很清楚，作业过程中未采取任
何防护和保护措施，不具备相应的紧急处置应对能力。
3．企业安全管理不严，没有严格执行进入受限空间作业的安全管
理规程，违章指挥、违章作业，作业现场未设安全监护人。
4．没有做好有毒有害气体检测和分析，对隔离措施 、通风排毒、
呼吸防护及逃生救护、应急处置等措施没有落实到位。

(一)加强承包项目管理 ，加强承包商的资格审查 ，杜绝非法转

包、以包代管现象，加强直接作业过程的安全监督和管理。

(二)完善企业安全管理制度 ，建立受限空间作业的审批制度，制

定受限空间作业安全操作规程，定期对有毒有害气体进行检测和分析，
落实相应的隔离、排风措施，作业人员配备齐全的有毒气体防护、逃
生等个人防护用品，现场作业时设专人进行安全监护。

(三)加强对管理人员及直接作业人员安全教育和培训 ，对外来人

员执行严格的“三级”安全教育，安全考核合格后持证上岗，作业人
员清楚作业环节主要危险环节及因素，清楚紧急情况下的安全撤离或
逃生路线，提高直接作业人员风险识别能力及自我安全保护意识，按
要求配备安全防护用品。

(四)建议企业开展危险作业环节的危害识别和分析。

(五)完善企业的HSE体系，加强企业的应急救援体系建设。

2011年3月27日凌晨，氯化工段开始在3号低温反应釜进行氯化试
剂的生产作业。
3月27日4:30 ，在3号低温反应釜投入T11(DMF二甲基甲酰胺）。
3月27日5:25 ，开始滴加T13(氯化亚砜) 。早班人员接班后，继
续在3号低温反应釜滴加T13(氯化亚砜)。
3月27日11:20 ，滴加氯化亚砜结束，开始保温。
3月27 日14:30 ，开始真空浓缩； 中班人员接班后，继续真空
浓缩工作。
3月27日19:10 ，真空浓缩工作结束。
3月27日19:34 ，真空浓缩结束后，要进行开通氮气破除釜内真
空，关掉夹套热水后通入-25℃盐水，并补加T11(DMF ，二 甲基甲酰
胺)降温。事后从操作记录和温度自动检测记录仪查看，到19：34时之
前3号低温反应釜生产过程中温度压力都正常。
3月27日19:36:20-19:36:22两秒钟时间温度瞬间从47.4℃飙升
至141.6℃,发生爆炸起火。3号低温反应釜大法兰整个冲飞，四楼承重
梁断裂，釜体坠入三楼，与之相联的管线全部拉断，反应釜上2块防爆
膜已爆破，整个四楼的窗户玻璃几乎全部破碎。3人当时在四楼操作，
在爆炸过程中受伤害；1人当时在三楼操作，爆炸发生后，前往四楼抢
险时受轻伤。

(一)直接原因

1.通过查看当班操作记录和无纸记录仪中3#低温氯化釜相关工艺

参数发现，氯化工段从3月27日5:25时开始到19:32:38之前，温度、
压力一直处于正常状态，这段时间内氯化试剂生产过程的反应和真空
浓缩已结束，可以排除这段时间因工况不稳造成事故的可能；从
19:32:38开始温度从44.8℃开始上升，到19:36:20温度达到47.4℃,
从19:36:20至19:36:22两秒钟时间飙升至141.6℃ 。此时3#低温氯化
釜只有浓缩后氯化成盐试剂和极少量因配比过量的未反应DMF，这两种
物料可以安全共存。发生如此剧烈的升温，应该有其他物料参与反应，
发生巨大放热造成。
2．通过现场查勘并结合低温氯化段工艺流程分析，与3#低温氯化
釜相连的管线共有10条，能进入釜内的物料共有6种，分别是酯化液、
DMF、氯化亚砜、氮气、水(吸收碱液、空气中的水和冷却水)、甲醇。
3．酯化液三种物料进入危险性和可能性分析。酯化液进入釜内物
料可以与氯化成盐试剂反应，剧烈放热，如反应放出的热量不能及时
移出，可以引起压力骤升，发生爆炸；但从现场检查酯化液高位槽事
故反应釜管线连接混乱情况看，高位槽底阀关闭，釜上酯化液进料阀
门也关闭，酯化液有液位，从液位计量判断，与正常一批酯化液量相
近，可以排除酯化液进入的可能。
4．DMF物料进入危险性和可能性分析。DMF进入本身没有风险，
真空浓缩结束后，氯化成盐试剂还要加入DMF。仅DMF水分含量过高，
加入DMF后水与物料反应放热导致爆炸；但从高位槽DMF取样分析水分
含量不到0.01% ，当班操作记录也显示当天分析结果水分为0.0028% ，
远远低于岗操规定的指标0.05%以下，所以排除这一原因。

5.氯化亚砜物料进入危险性和可能性分析。如氯化亚砜进入，该

物料不与氯化成盐试剂反应，它可以和釜内少量的DMF发生反应 ，重
复低温氯化试剂制取，如热量不能及时移出，可以引起压力骤升，发
生爆炸；但氯化亚砜从工艺技术上设计为滴入方式，不能一次加入量
过大，加之3#低温氯化釜，真空浓缩刚刚结束，开启冰盐水降温 ，并
通氮气破真空，这种条件下，反应不可能导致在2秒内温度骤升到

141.6℃, 可以排除这一原因。

6．氮气进入导致压力过高爆炸的风险分析。破真空时，需要通入
氮气，如压力操作不当可以导至釜压过高，产生物理性破坏。从开始
通入氮气到事故发生间隔时间不超过30分钟，氮气通过流量计控制，
最大流量16000L/h，按照最大流量，30分钟通入氮气量约为8000L，
反应釜容积为3000L，照此分析釜内压力不超过0.27MPa，而反应釜设
计压力0.4MPa，使用压力0.37MPa，因此发生氮气超压爆炸可能性不
大；现场查看发现反应釜大法兰冲开，而氮气总管减压阀控制供气压
力最大0.4MPa，即使流量计故障釜内压力达到0.4MPa，推断导致反应
釜大法兰冲开的可能性也不大，可以排除这一原因。

7.水进入危险性和可能性分析。水进入3#低温氯化釜，有4种可能，

一是氮气带水，二是吸收碱液倒入，三是破真时空气中的水进入，四
是夹套内盐水漏入釜内。如水进入釜内物料可以与氯化成盐试剂反应，
剧烈放热，如反应放出的热量不能及时移出，可以引起压力骤升，发
生爆炸。氮气在事故之前已连续投料五批，反应釜及高位槽都使用氮
气保护，未发生异常情况，事后打开氮机缓冲罐排污阀无水放出，3月
26日及以前的操作记录显示氮气供气压力为最高0.42MPa，纯度为

99.99%。因此氮气带大量水可能性不大，即使夹带少量水分与物料反

应放出的热量不会导致现场如此大的破坏力，可以排除。如破真空时
操作不当，放空时釜内未达到正压就关掉真空泵，加之管线上单向阀
内漏，存在吸收液倒吸至釜内与物料剧烈反应爆炸的可能。但真空系
统先后通过两个1000L的缓冲罐连接到釜上，现场检查缓冲罐完好，罐
上所有阀门都处于关闭状态，缓冲罐内无积水，因此倒吸可能性不大，
可以排除。如反应釜内壁表层搪瓷破损，导致物料腐蚀碳钢釜体，腐
蚀穿透釜壁导致夹套内盐水漏入釜内与物料发生剧烈反应爆炸；但从
现场情况看，未发现反应釜内搪瓷破损泄漏，因此排除夹套盐水漏入
釜内导致反应爆炸。

8.甲醇进入釜内可能性和危险性分析。从现场查看甲醇高位槽底

阀关闭，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，
该阀门处于半开状态，合并前甲醇管道还有一道阀门是处于关闭状态，
DMF高位槽底阀处于打开状态，合并前DMF管道的另一道阀门也处于关
闭状态，现场查看甲醇高位槽内无甲醇。甲醇高位槽内甲醇是在投料
之前洗釜用的，根据跟班交接记录，3月17日投料前曾清洗三个低温氯
化釜，根据岗操规定，每釜需加入200L甲醇洗釜，三釜共用600L甲醇，
而甲醇高位槽容量约为1200L，在液位计0刻度下还有约290L的体积，
正常情况下应该还有甲醇剩余，因为需要计量，至少不会将在0刻度以
下的甲醇放掉的，高位槽内应有甲醇剩余。检查现场，甲醇高位槽内
无甲醇，拆除与之相联的相关管线，只有少量残液滴落，与甲醇高位
槽相关管线没有破损。这些甲醇有可能进入釜内。如甲醇进入釜内，
将与釜内物料发生剧烈反应，导致爆炸燃烧。仅零刻度以下物料体积
就有290L。假设290L甲醇入釜与物料完全反应，不考虑放热，290L甲
醇反应能放出气体约(290*0.79*22.4/32)*2=320.74m3 ，而反应釜
的容积为3m3 ，加上反应本身能产生大量的热量，完全有可能导致反
应釜爆炸，考虑有未反应的甲醇在爆炸发生后快速扩散到车间空间，
而发生空间爆炸并燃烧，这点与现场情况相符。爆炸时，反应釜上2块
防爆膜已爆破，冲出的物料有可能进入到应急罐中。检查应急罐，发
现有残液。如甲醇进入和釜内物料发生反应，这些残液中一定有反应
的特征物CH3CL或未能反应的甲醇。基于此，对残液进行分析检测，发
现有甲醇，含量为28.6mg/L。正常情况下 ，氯化成盐试剂中不应含有
甲醇。因此 ，可以认定甲醇高位槽内剩余的甲醇，进入到釜内。
9．3月30日下午进行了一次模拟试验，采用实验室合成的500g氯
化成盐试剂和50ml甲醇，总体反应量为实际生产的二千分之一， 甲醇
加入后，瞬间产生大量酸雾，并释放出大量气体，玻璃瓶中物料温度
急剧上升至沸腾。通过以上综合分析，专家组认为，导致此次爆炸事
故的直接原因是甲醇进入釜内与物料剧烈反应导致爆炸。
10．结论：由于当班操作工事发时误操作，在准备补加T11(DMF，
二 甲基甲酰胺)时，误将T14(甲醇)高位槽阀门打开，将用于洗釜的高
位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。

(二)间接原因

1．该生产工艺及流程设计本身存在缺陷，选择甲醇作为清洗剂存
在较大危险，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门
进釜 ，容易因误操作将甲醇引入反应釜，氯化成盐试剂与甲醇发生剧
烈化学反应，工艺流程设计存在较大风险。
2．企业安全管理混乱， 岗位人员配备不足。专业安全培训不够，
岗位操作规程未向操作人员交底，操作人员对生产过程危险因素和环
节认识不清，操作人员安全意识淡薄，误操作是造成此次事故的重要
原因。

3.物料替代名称混淆，易发生误操作。该公司从技术保密出发，

将甲醇物料以T14代称，二甲基甲酰胺(DMF)物料以T11代称，容易混
淆，发生误操作。

4.企业变更管理缺失，在进行管线更改设计后，未进行风险识别

和分析，DMF管线、 甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工
人易误操作。

5.反应工艺及工艺流程设计存在缺陷。 甲醇与反应物存在剧烈反

应 ，选择甲醇作为反应釜清洗试剂存在较大风险，一旦误操作将甲醇
加入到氯化成盐试剂中将引起剧烈的化学反应，导致超压爆炸。DMF管
线、 甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工人易误操作。

6.该生产工艺属于国家安监总局颁布的首批重点监管的15种危险

化工工艺的氯化工艺 ，装置自动化水平低， 生产装置本质化安全水
平低。

(一)对工艺过程及生产装置进行全面的安全性评估 ，建议对生产

装置进行“危险与可操作性分析”(HAZOP) ，对工艺过程关键因素及
环节进行危险性分析和识别，对工艺本身及工艺流程进行改进和优化。
建议选择新的清洗剂替代甲醇，对工艺流程进行优化设计，降低人为
误操作引发事故的风险。

(二)提高装置的自动化控制水平，关键环节及操作过程设置联锁

控制，减少人为误操作引发事故。

(三)加强企业的安全管理，完善安全操作规程。加强对管理人员

及操作人员安全教育和培训，认清生产过程的主要危险因素和环节，
提高直接作业人员风险识别能力及自我安全保护意识。

(四)加强变更管理， 当生产工艺或工艺流程变更时，需要对生产

装置及操作过程进行全面的安全性评估。

2011年4月22日13:10，华丰公司在非法组织生产高氯酸铵的过程中，
干燥包装车间突然发生燃爆事故，伴随着一声沉闷的爆炸声。整个干燥
包装车间的屋顶着火，干燥包装车间内3吨左右高氯酸铵成品与半成品及
距干燥包装车间仅2米之隔的临时成品仓库内的10余吨高氯酸铵成品迅
速燃烧。
4月22日13:50，火灾被扑灭。当班工人共9人，其中干燥包装工吴
某某、何某某、叶某某3人当场死亡；防结块操作工刘某某、朱某某和离
心操作工郭某某、凌某某虽先后撤离现场，但严重烧伤(其中刘某某、郭
某某、凌某某等3人在医院经救治无效死亡；朱某某烧伤程度55% ，属
特重度烧伤，现经治疗已暂时出院，但仍需后续皮肤移植等治疗)；复分
解操作工刘某某距离燃爆现场20多米远，没有受伤；当班的带班班长凌
某某因到距离燃爆现场约60米的锅炉房查看蒸汽压力，没有受伤。

(一)直接原因

事故的直接原因是华丰公司干燥包装车间电气开关柜箱体内集聚的
高氯酸铵粉尘， 内部不防爆的电气设备产生电火花，引爆粉尘，冲开电
气开关箱体，引发周边的高氯酸铵粉尘受热迅速分解，引燃车间及临近
仓库内的高氯酸铵成品燃烧。

(二)间接原因

1.生产企业未取得安全生产许可，属非法生产。

2.当地政府及监管部门打击非法生产不力。

3.大连远泰物流公司(以下简称远泰公司)在未取得高氯酸铵生产资

质及高氯酸铵生产装置设计资质的情况下，与未取得高氯酸铵生产资质
的华丰公司签订生产高氯酸铵合作协议，安排没有设计资质的人员到华
丰公司进行高氯酸铵生产装置的设计、安装及生产技术指导。本事故是
一起化工生产企业无视国家法律法规，私自生产具有强氧化性、易制爆
的高氯酸铵，聘请不具备设计资质的单位对对生产装置进行设计、施工，
生产场所的防爆电气设计不符合国家的相关法律法规的要求，最终造成
了严重的事故后果的生产责任事故。

(一)危险化学品 的生产应纳入安全生产监管部门的重点监控范围，

对生产企业的生产和销售实行严格的监督管理。

(二)严禁危险化学品生产企业违规违章扩大生产经营范围。

(三)严禁无相关设计资质的单位严谨违规为其他企业进行设计和安

装生产装置设备。

4月22日20：20左右，造气车间甲烷化炉进口管线(PG-213-200)
发生氢气泄漏。随后采用抱箍进行带压堵漏，暂时消除了泄漏现象。
4月23日10：40 ， 甲烷化炉进口管线再次发生泄漏。在未对系统
进行停车和采取安全维修措施的情况下，仍然采用抱箍进行带压堵漏作
业。
4月23日11：35 ，造气车间甲烷化炉进口管线突然发生爆炸。

(一)直接原因

造气直转系统中低变甲烷化炉出口管道(PG-213-200管线)焊接接
口在高温含氢介质中长期运行，缺陷暴露、扩展，发生氢气泄漏，泄漏
的氢气在空气中的浓度达到了爆炸极限，在未对系统进行停车和安全措
施不到位的情况下，违章进行带压堵漏维修，产生火花而引起爆炸。

(二)间接原因

1．四川宏泰生化有限公司未检查、督促从业人员严格执行本单位
的安全生产规章制度和安全操作规程(《压力管道管理规定》)。
2．未督促、落实停车指令，在未对系统进行停车处理的情况下，
未按照《特种设备安全技术规范》(TSGD0001-2009压力管道安全技术
监察规程-工业管道) 和《危险化学品从业单位标准化通用规范》
(AQ3013-2008)的规定，对泄露管道的紧急处理方案进行审查和风险分
析，制定安全预控措施。

(一)加大安全生产投入，加强监检测，排查和治理存在的安全隐

患。

(二)加强从业人员的安全教育培训，提高安全意识。进一步完善 、

落实本单位安全生产规章制度、特种设备检维修方案和安全生产目标责
任制，严格执行特种设备操作规程。

(三)加大监管力度，形成安全生产综合监管与行业监管指导相结

合的工作机制，加强协作，进一步强化对企业的安全宣教、指导和监督
检查工作。

(四)进行带压堵漏技术安全应用研究，并对带压堵漏技术进行规

范化、标准化。

2011年5月27日上午，合成岗位人员从2号粗品储存罐将硝基甲
烷粗品放到塑料桶内(通常是用泵抽送, 由于是罐底原料，成份较
复杂，改为人工放料)。
5月28日，将硝基甲烷粗品运到精馏车间，再用泵抽到5号精馏罐
内进行通蒸(精馏纯度为95%)。
5月28日9:30上料完毕。
5月28日11:30加热升温。
5月28日12:00开始馏出硝基甲烷。
5月28 日15:50 ，精馏工段进行交接班， 岗位操作工由毛某某、
孙某某接班。
5月28 日21:25 ，孙某某现场巡视，此时控制室显示蒸汽压力、
罐内温度正常。
5月28日21:30 ，硝基甲烷精馏5号罐爆炸并引发现场火灾。

(一)直接原因

在蒸馏罐底原料时，未加入低沸点物，且蒸馏时间过长，精馏罐
处于低液位状态，在罐内壁形成较多固体残留物。在精馏罐高温壁面
持续加热条件下， 固体残留物发生热分解形成热蓄积而爆炸，爆炸产生
的能量引发罐内气体和残留液体整体爆轰。

(二)间接原因

1.变更管理不到位。在工艺操作变更以后，未进行危险因素辨识，

对操作的工艺危险性没有深入分析，未修订相关的操作规程。

2.危险因素辨识不到位。企业对工艺物料、工艺反应可能生成的

危险物质的危险性进行分析，对不当操作引发的后果不清楚，没有采
取消除危险性措施，导致蒸馏时间过长，发生爆炸。

(一)企业未实行严格的操作规范，特别是特殊的工艺操作变更以

后，未制定相关的操作流程和规范。

(二)操作人员在进行新的生产操作以前，未进行必要的危险因素

辨识，对自己操作的工艺危险性没有深入的了解，导致蒸馏时间过长，
发生爆炸。

(三)企业对工艺中的危险物料的危险性没有进行分析 ，对不当操

作引发的后果不清楚；应对工艺反应可能生成的危险物质进行分析，
确定去危险性。

(四)企业操作人员未进行操作安全条件确认以前不能从事操作活

动。

2011年8月5 日8时5分左右，哈尔滨凯乐化学制品厂附近居民听到
该厂一声巨响，从车库门向外喷出一火焰并伴有黑烟冒出。 同时，发
现有3个人躺倒在地，2人躺在车库门外道上，1人躺在车库内，三人均
一丝不挂。另1人坐在车库门外的地上，头上着火，村民发现后，用水
将坐在地上人的头部火浇灭。附近居民拨打了119和120 ，进行了报警。
消防人员和120急救人员赶到事故现场，消防人员将火扑灭，120急救人
员将受伤的4人运送到市第五医院进行抢救。

(一)直接原因

由于事故现场仅有四人，其中有三人已丧生，现仅剩的一人梁立秋
已进行气管切开术，病情危重。技术调查组无法对事故发生过程进行更
为详细了解调查，仅以现场勘查、询问证言、物料理化特性及消防部门
提供的情况进行判断分析。
1．可燃物质状况：

(1)二元型二氧化氯消毒粉剂及二元型二氧化氯消毒剂原液的生产

过程均是由大包装分成小包装，其中没有二元组份激活过程，无二氧化
氯生成，不存在二氧化氯发生燃爆的可能性。

(2)小车库兼小仓库内存有亚氯酸钠(50kg桶装固体)约1吨的生产

原料，在生产工艺中，开桶后分装成小包装(1kg装)，或将亚氯酸钠溶
解于蒸馏水中，制成20%水溶液，灌装于小塑料瓶内(500毫升装)，该厂
的作业场地狭小，其管理杂乱，物料随意堆放，手工分装操作，难免有
亚氯酸钠散落于库内。
2．点火源：亚氯酸钠属强氧化剂遇热可分解，放出氧气，与木屑、
有机物、还原性物质接触、撞击、磨擦时容易爆炸或燃烧。

(1)死者王某某在被送到医院之前，曾对其儿子李某说“好像有明

火”；专家组对伤者梁某某询问“现场有明火吗？”,梁某某回答“有”
；从这一情况分析，事故发生时有着火状况发生。亚氯酸钠遇到明火或
高热均可能引发着火和爆炸。

(2)人员操作时，存在摩擦等产生静电导致亚氯酸钠发生瞬间着火

燃爆的可能性。

(3)库内有捆扎机电器设备及照明灯具，存在电线短路或老化过载

等引起着火的因素。

(4)车库内的微型面包车是事故发生的当 日驶入车库的，每天都是

七时至八时左右入库等待去送货，车辆贴邻停靠在亚氯酸钠堆桶旁，且
微型面包车烧毁十分严重，其发动机是一个热源，存在着微型面包车自
燃起火的可能性。

(5)浓硫酸接触到亚氯酸钠固体也可以引起燃烧或爆炸。

(6)操作人员操作失误或者违反安全规定的行为，可引发事故发生。

3.结论：在分装操作过程中，亚氯酸钠固体遇到明火或其它点火源

引起着火和燃爆，引发库内存放的桶装亚氯酸钠爆燃。

(二)间接原因

未将亚氯酸钠贮存在阴凉干燥处，远离火源、热源处，与酸、还
原性等物质混贮。未经安全评价和履行备案审批手续，非法使用危险化
学品。

(一)明确责任，进一步强化日常安全监督管理工作。坚持“谁主

管，谁负责”和属地管理的原则，落实安全监管责任；认真落实安全生
产责任制。各区、县(市) ，各乡镇、街道办事处，各单位、各职能部
门要相互配合、协调动作，充分履行各自职责，依法行政，做好危险化
学品从业单位日常监督和管理工作。

(二)严厉打击非法生产经营活动 。建立和完善联合执法机制 ，

从经营、储存、运输和产品质量等各个环节着手，加大对非法生产经营
储存使用危险化学品行为的打击力度。坚持“严格检查、严厉处罚、严
肃追责 、严明纪律”的要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未
达到要求的，一律关闭取缔；对非法违法生产经营建设的有关单位和责
任人，一律按规定上限予以经济处罚；对存在违法生产经营建设行为的
单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单
位和人员，一律依法严格追究法律责任。对拒不执行安全监管指令的企
业，要依法从重处罚。

(三)加大清查、取缔、处罚力度。重点排查危险化学品生产、储

存、经营、使用、废弃等各个环节的安全隐患，进一步摸清辖区内危险
化学品生产、经营、储存、使用单位的底数，做到严格细致、不留死角。
对发现的安全隐患，该停产整顿的绝不放过，该取缔关闭的绝不手软，
该搬迁的绝不拖延，该停用的坚决停用。对查出的隐患，要切实做到整
改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。对隐患整改不力造成事
故的，要依法严厉追究相关负责人的责任。

9月13日0:00，醇解工段丙班接班完毕。
9月13日0:10，由于上一班使用靠南面的混合机B已工作8小时，按
操作规程必须要切换至靠北面的混合机A ，Ⅲ 、 Ⅳ列操作工洪某某
和见习操作工彭某在四楼切换混合机后投料，发现混合机A停止工作。
巡检到四楼的张某1见他们二人拿手电在查看混合机A ，询问得知混合
机A进料启动后又自动停止工作，见洪、彭二人重启混合机A但情况依
旧，便将班长蔡某某喊到现场。蔡某某随后将此情况告诉控制室操作
员涂某某。
9月13日0:15 ，涂某某向分厂调度室调度徐某某报告四楼混合机A
电流太高， 自动跳闸，徐某某说应强煮混合机A(正常状况下要煮两小
时，强煮为一小时)。
9月13日0:19 ，涂某某告诉蔡某某混合机A暂不能使用。
9月13 日0:24 ，张某甲电话告知涂某某现场物料已回流，涂某某
就在控制室内断开联锁。张某甲安排蔡某某找人对醇解机内反应剩余
物料进行清理。
9月13日0:30 ，蔡某某把正在 Ⅰ 、 Ⅱ列当班的操作工张某乙、
董某某喊到四楼帮忙。张某乙等人打开醇解机西面的人孔盖，在未对
醇解机内甲醇浓度进行检测的情况下，将剩余物料切割拣出。洪某某、
彭某、蔡某某三人站在醇解机盖板上用铁钩将废料钩出并用铁锯锯掉，
张某甲站在下面帮忙拉料，张某乙和董某某用手接废料。
9月13日0:50 ，醇解工段四楼内发生爆炸。

(一)直接原因

1．爆炸性混合物的形成： 甲醇和聚醋酸乙烯等原料没有经过充
分搅拌和充分反应 ， 甲醇(易燃液体 ，爆炸极限6%—36.5%)在醇解
机内(40℃左右)挥发。 由于醇解机北面的尾气阀被过早关闭，导致醇
解机内甲醇蒸汽浓度过高、达到爆炸极限，而操作工对醇解机内甲醇
空气混合气体浓度未进行检测，就打开人孔钩料割料，空气进入后，
与甲醇形成爆炸性混合气体。
2． 点火源： 点火源有四种可能，分别为： 电气火花、金属零
部件之间摩擦、静电火花、碰撞火花。经现场查看和检测， 电气设备
完好，排除电气火灾的可能。从醇解机和混合机的构造来看，也不存
在金属零部件之间摩擦的可能性。醇解机外壳接地电阻符合有关标准
规范，基本排除了静电火花的可能。操作工未对混合机A进行检查就投
料、启动，因内部未清洗干净导致混合机A电流过高而跳闸 ，于是决
定强煮混合机A 。在混合机A强煮时，为清空醇解机内反应不好的废料，
操作工用铁钩将料钩出并用铁锯割开，铁钩铁锯与醇解机人孔壁碰撞
产生火花。在排除了前3种可能后确认：金属之间碰撞产生火花的可能
性最大。

(二)间接原因

1．醇解机螺栓未上齐。醇解机外壳与盖板用螺栓固定，螺栓间距
为135mm，螺栓共有400余个，但实际上大部分未配齐，仅有少部分螺
栓，故发生爆炸时， 巨大的能量只分摊到少部分螺栓上，使得螺栓处
压力过大、超出承受值，螺栓被炸飞，盖板被爆炸的冲击波掀起，导
致站在盖板上的蔡某等三人死亡。

2.操作规程不规范、未及时修订江维公司操作规程为2003年版，

未按要求进行风险辨识定期评审和修订。

(1)在清理废料时，操作规程上只描述用拉钩割刀进行操作，在安

全生产要点中虽明确规定“严禁因铁器敲击有易燃易爆物料的设备与
管路” ，但未明确应使用何种材质的拉钩割刀。而现场操作工使用铁
钩、铁锯等铁制器物进行操作，从而导致火花产生。

(2)尾气回收阀关闭过早 ，致使醇解机内甲醇空气混合气体达到

爆炸极限范围。操作规程未明确在各个操作时，阀门是否关闭、何时
关闭。

(3)操作规程未明确要求在清理废料前，操作工需对醇解机内混合

气体进行检测，致使操作工在未对混合气体进行检测就开始切割、拉
钩废料。
3．江维公司安全管理不到位。

(1)江维公司提供的醇解机岗位操作规程“安全生产要点”中明确

规定：严禁因铁器敲击有易燃易爆物料的设备与管路。企业未配备不
产生火花的工具，属于习惯性违章。

(2) 醇解工段现场交接班制度不规范。提前十五分钟在岗位上一

对一的交接班，且无交接班记录和设备运行记录。

(3) 应急救援落实不到位。事故发生后，公司保卫部消防队未穿

戴防毒面具等防护装备就进行喷水救火，应急救援措施不到位。

4.江维公司安全培训工作不到位新进员未经考核合格就安排上岗

作业，员工彭某为2011年7月进公司参加工作的应届大专毕业生，未经
公司一级的安全教育培训；老员工安全意识不强，定期复训不到位。
老操作工有多年工作经验，却未意识到铁器与铁器碰撞产生的火花会
引起可燃混合气体爆炸。

(一)危险化学品生产企业应该建立健全安全生产的规章制度和技

术操作规程，并通过安全培训，使操作人员掌握正确的操作流程，规
范操作流程，确保安全。

(二)建议危险化学品生产企业应建立设备完整性管理体系 ，对生

产装置中的重点设备进行管理。
年
2012

1月4日16:30 ，该厂职工张某、王某、沈某、葛某、蔡某、董某6
人到N-异丙基羟胺车间上班，按照分工、张某、王某、沈某3人在该车
间的二楼操作平台工作，葛某、蔡某和董某3人在该车间的三楼操作平
台工作。当时，上一班操作的氧化反应还未结束，张某等人上班后接
着上一班的工序继续作业。
1月4日18:30 ，6个氧化反应釜滴加双氧水全部结束，进入保温工
序。
1月4日21:00，将三楼的6个氧化反应釜(每个容积为500立升)中
的中间产物通过管道放入位于二楼操作平台的一个浓缩釜(编号为A066
，容积为3000立升)，放料时间约30分钟。
1月4 日21:30，放料结束后，三楼平台操作人员将原料二异丙胺
抽入6个氧化反应釜，并已将双氧水抽至每个氧化反应釜上面的高位槽
内，准备于22时开始滴加双氧水，进行下一批料的氧化反应。
1月4日21:30，班组长张某在二楼开始对放入中间产物的浓缩釜进
行蒸汽加热，并进行抽真空，脱去多余的二异丙胺和水。
1月4日21:53，浓缩釜突然发生爆炸，并引发火灾。

(一)直接原因

1.滴加过量的双氧水和未反应的二异丙胺等有机物，在二楼浓缩

釜中浓缩加温操作条件下发生化学爆炸。

2.技术不成熟，在生产工艺组织上，氧化反应自控测量参数设置

不全面，操作人员凭经验判断氧化反应终点，未对反应物的消耗情况
分析检测，组织工人盲目蛮干，造成氧化剂双氧水转入不具备反应控
制条件的浓缩工序。

(二)间接原因

1.事故车间安全生产条件不具备。该企业虽然2007年11月、2009

年11月对全厂的安全评价时，对该事故车间也做了安全评价。2010年
11月、 2011年11月先后请宁波化工设计院补做了车间设备安装设计图
和总平设计图，但作为一个老企业，满足安全生产新标准、新要求的
基础条件先天不足，且安全生产投入不足，未持续进行整改。老厂区
布局不合理，车间自动化程度低，未单独设置自动化操作控制室，致
使事故发生时，车间现场操作人员过多，造成伤亡扩大。

2.企业安全生产管理不到位。企业未制定有针对性的技术控制规

则和安全操作规程，对氧化反应终点没有设置科学的判定方法，凭经
验操作；企业没有制定极端环境条件下的安全保障措施。1月4日天气
寒冷，据气象资料显示最低地面温度为-4.3℃ , 导致反应温度偏低，
致使含双氧水在内的反应物氧化反应不完全 ；企业在做该项 目 的安
全预评价、安全现状评价时，提供的工艺信息不完整，也没有进一步
掌握生产该产品的安全技术特征；企业未按规定设置专门的安全生产
管理机构或配备专职安全管理人员，专职安全员系由生产副厂长朱某
兼任；企业日常安全检查缺乏针对性，未按规定对所有员工进行三级
安全教育， 日常安全教育过于简单，操作人员对生产工艺的安全性了
解甚少，对岗位危险性认识不足。
3．嘉兴工业园区管理委员会在履行安全生产管理职责时，虽然做
了大量的工作，及时下发了有关文件，部署了有关工作，开展了相关
安全检查 ，但仍存在对部分企业安全生产监管工作不够到位的现象 ，
安全检查人员业务水平不高 。特别是在对该厂开展安全检查时，未及
时发现专职安全管理人员不到位、 员工安全教育不到位等情况。

(一)深刻汲取本次事故的教训，在企业内开展一次全面安全隐患

排查，对存在的隐患和问题要认真制定整改方案，进行全面彻底整治。

(二)认真落实企业的安全生产主体责任 ，依法组织生产经营活动

。要建立健全安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，建立和完
善有效的隐患排查治理机制，加强员工的安全教育培训，依法设置安
全生产管理机构或配备与企业规模相适应的专职安全管理人员。

(三)企业要请具有甲级资质单位对厂内 目前的安全状况进行全面

评估，对评估中发现的安全隐患要认真整改。

(四) 工业园区管委会要认真吸取本次事故的教训 ，进一步落实

企业的安全生产责任，全面掌握所辖企业的生产经营状况，按要求对
工业园区内所有企业认真、细致地开展安全检查，做到不留死角，不
留盲区。工业园区安全生产管理部门要加大监察执法的力度，严厉打
击违法违规行为。充分利用专家队伍力量，加强对企业的检查和服务，
提高企业的本质安全。

(五)全面开展安全生产大检查 ， 重点是检查辖区内 的小型的 、

老旧的危化品生产、使用企业，对发现工艺水平、控制水平、安全保
障条件低的企业，该停的则停，该关的则关。对检查中发现的其他问
题要提出整改意见，并督促落实。加快对辖区内安全条件差、小型化
工企业的关闭和搬迁力度。

2月16日上午，白银有色集团股份有限公司铜业公司职工邢某有
事找白银乐富化工有限公司法定代表人达某。他先后给达某、刘某(达
某爱人)多次打电话，但均无法接通。
2月16日11:00，邢某直接到乐富公司去找达某，经四处寻找，发
现达某、刘某和其子3人均倒在车间操作平台上(达某和刘某戴着防毒
面具)。邢某见他们一动不动，便拨打“120”急救电话和“119”请
求救援。白银市消防支队消防人员赶到后，将3人从车间抬出，经白银
市第二人民医院“120”医生诊断达某等3人已经死亡10小时以上。

经调查取证，白银乐富化工有限公司自2005年9月至2009年9月根
据订单间断式生产选矿用的药剂25号黑药，每隔一、两个月生产一次，
每次生产时间为5天左右，生产黑药10吨左右。试生产在白天，、生产
指标掌握后正式生产都在晚上进行。2009年6月至2011年11月因没有
订单一直停产，2011年12月接到订单后便采购了五硫化二磷、三混甲
酚，2012年2月16日生产时发生事故。

(一)直接原因

25号黑药是一种选矿药剂。三混甲酚和五硫化二磷在反应釜内加
热到一定温度后反应生成25号黑药，并放出硫化氢气体，为 了防止硫
化氢气体中毒，25号黑药生产必须在密闭的反应釜内负压生产，反应
釜内所产生的硫化氢气体通过负压管道由水环式真空泵抽到碱液池(硫
化氢吸收系统)进行吸收，乐富公司25号黑药生产装置中水环式真空泵
因长期停产腐蚀破裂，无法使用，与生产系统完全断开。达某、刘某
二人佩戴过滤式防毒面具在正压状态下冒险作业，从反应釜搅拌轴头(
填料压盖密封)泄漏的硫化氢气体致其死亡 ，其子发现后未佩戴任何
劳动防护用品盲目施救， 因而中毒死亡。

(二)间接原因

1．从业人员对过滤式防毒面具的功效不完全掌握，长时间在有
毒环境中作业，导致面具失效，失去保护作用。
2．该厂黑药生产装置建设时未履行建设项目“三同时”手续，
安全设施未经审查验收合格。
3．该厂夜间生产，具有很大的隐蔽性，导致政府监管部门对其
非法生产未及时发现，逃避了监管。

此次事故集中反映出小作坊、 中小企业存在的严重安全生产问
题，需引起高度关注。

(一)小作坊 、 中小企业普遍存在安全设施不足 ， 管理管理薄

弱 ，从业人员安全意识不强，应急能力较差等突出问题，一旦发生事
故盲目施救，致使事态扩大。

(二)白银区政府要认真吸取事故教训，举一反三，针对白银乐富

化工有限公司“2·16”中毒事故中暴露出的突出问题、安全监管漏洞
和薄弱环节，认真分析总结，采取有效措施，加强对安全生产工作和
“打非治违”工作的领导，加大工作力度，认真落实国家和省上“四
个一律”的要求和“六个一批”的工作措施，依法依规、依据政策，
坚决取缔非法建设生产经营行为。

(三)有关乡镇、街道和部门单位，要严格履行安全生产监督管理

职责，对本辖区的企业进行全面彻底的排查，对不具备安全生产条件
违规组织生产的发现一处，查处一处。

(四)有关部门和单位要按照安全生产法律法规、规章、标准的要

求，加强协作，密切配合，形成“打非治违”的合力，着力解决企业
建设项目和生产过程中的存在的根本性、源头性问题，督促企业落实
安全管理的主体责任，杜绝类似事故发生。同时，加大安全生产法律
法规的宣传，在全社会形成“打非治违”的良好社会氛围。

2月28日8:40，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接
处发生泄漏自燃着火， 当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多
分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。
2月28日9:04，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以
及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍 ，
引起次生爆炸。

(一)直接原因

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热
油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃ , 使反应釜内物料温
度接近了硝酸胍的爆燃点(270℃)。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热
导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反
应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反
应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高
强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附
近的硝酸胍，引发次生爆炸，从而引发强烈爆炸。

(二)间接原因

1.安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严

重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求
产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反
工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对
违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，
不予以制止和纠正。 当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷
料着火；2011年11月23 日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012
年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常
原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2.企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分

管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，
无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有
章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，
擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计
和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，
在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，
而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合
理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞
留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3.车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位

员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的
专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低
的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效
应对的知识和能力。车间主任张某为加快物料熔融速度和反应速度，完
成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标(两套导热油加热器
出口温度设定高限)调高，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温
度(270℃)。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，
生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块
状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示
不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即
时监控。

4.企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，

对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和
相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检
查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等
隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以
及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5.相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在

严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，
客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工
信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、
医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企
业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监
督企业落实安全生产主体责任。
6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重
点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相
关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

河北克尔化工爆炸事故不是偶然事故，集中反映了目前中小化工企
业所面临的问题，如安全设施不到位、缺乏专职安全管理人员、 员工
安全意识薄弱、安全生产责任制落实不到位等。

(一)开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年

以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监
管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化
学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布
局、生产工艺技术、设备设施、 自动化控制水平的安全可靠性，全面
检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责
任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企
业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、
产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生
产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整
顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业
安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主
体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

(二) 提高危险化学品行业准入门槛 。政府和相关部门要严格按照

《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》(国家安全监管总局
令第41号) 、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》(国家安全监
管总局令第45号)规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提
升行业准入条件 ，提高行业整体安全水平。企业生产工艺 、设备设施
及联锁控制、外部条件、安全距离 、平面布局 、人员配备等安全生产
条件应高于规定要求 。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，
未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划
许可意见 ；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围 ，涉及危险化工工
艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险
装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企
业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工
艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复
核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整
改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相
关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项
目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、
弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

(三)切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规

范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产
规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建
立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关
专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全
安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、
各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规
范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善
操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、
产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，
严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原
料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检
验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建
设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人
员数量，确保生产、施工人员安全。

(四)全面提高从业人员专业素质 。严控从业人员准入条件 ， 强

化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两
重点一重大”(重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源)
的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业
管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教
育，使其真正了解作业场所 、工作岗位存在的危险有害因素 ，掌握
相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作
技能。

(五)深入排查治理事故隐患 。企业要建立长期的隐患排查治理和

监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，
建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事
故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患
排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、
时限和预案“五到位” ，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的
管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有
针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

(六)全面加强危险化学品安全监管工作 。各级政府要建立健全危

险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监
管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职
能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化
学品企业的危险特性和专业技术要求 ，配备具有大专以上化工专业学
历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督
检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

4月18 日上午， 白班班长何某带领陶某某、慈某某、吴某某等人
对相关设备进行检查、调试、准备原料做前期准备。13时许，公司副总
经理王 某某来到车间现场指导生产 ， 此时何某对 二层平台合成釜(
已投入1500kg甲苯和300kg对硝基苯胺)进行搅拌升温回流用以溶解对硝
基苯胺和脱去甲苯中水份。18时许，王某某离开现场；18时30分左右，
何某吃饭遇见王某某，王某某交代后回厂宿舍休息。何某晚饭后回到车
间 ，看分水工作已经完成 ，遂向三层平台固光配料釜(里面存有已经抽
进去的270kg甲苯溶剂)投固体光气。19时10分左右，夜班班长汪某某提
前来到二车间准备交接班，看见何某在三层平台紧固配料釜投料口螺栓，
随后开启搅拌器和蒸汽阀门通蒸汽加热，操作完毕后来到二层操作平台
与汪某某进行交接班。19时30分左右，现场人员听见配料釜投料口处发
出类似汽车轮胎爆裂声，随后大量微黄色气体冒出，何某立即由二层平
台跑向三层平台关闭蒸汽阀门，随后跑离现场至二车间外真空泵旁 ；汪
某某等现场其他人员先后跑出二车间，在撤离过程中不同程度吸入光气。
此时从一车间下班路过二车间的何某某在救护其子何某时吸入了光气。
事故发生后，王某某叫人拨打120 ，并带上防毒面具进入现场检查
有无滞留人员。此时，何某伤情较重，公司随即安排面包车将其送往医
院，途中遇见县医院120救护车，120救护车将何某送至安庆石化医院。
21时20分左右，安庆石化医院对何某进行抢救，约20分钟后，何某因抢
救无效死亡。现场其他5人感觉有不同程度不适，陆续去华尔泰公司医务
室挂吊水输液。22时左右，慈某某、吴某某伤情严重。王某某即安排车
辆将二人送往安庆石化医院，随后将事故情况电话报告董事长(总经理)
董某某(此时董某某人在北京)。23时左右，董某某通过电话将事故情况
向东至县香隅化工园安监分局报告，第二天从北京赶回。园区安监分局
局长都昌圣接报后立即上报园区管委会主要负责人和东至县安全监管局，
并立即赶赴现场查看情况。东至县政府、市安全监管局主要领导和分管
领导接报后，立即赶赴现场。19日上午10时30分，慈某某经抢救无效死
亡；4月28日上午8时，重伤患者吴某某医治无效死亡。
接报后，市委书记陈强、省安全监管局程传如局长、市委常委常务
副市长张夏林、市委常委宣传部部长刘国庆、市委常委副市长严琛、市
委 常委政法委书记王迎春先后带领有关人员赶赴现场指导抢险救援和善
后处置工作，并多次召开会议通报事故情况，研究部署救治伤者、善后
处置和防范工作。20日上午，张夏林常务副市长、严琛副市长陪同省安
全监管局程传如局长到医院看望慰问伤者，随后赴事故现场坐镇协调、
指导现场处置工作。20日下午，安排技术人员在做好安全防护、携带光
气检查仪，深入事故现场检查情况，制定事故现场技术处置方案，现场
处置交由安徽广信农化有限公司相关技术人员组成的抢险救援队(6人)负
责，21 日19:30分，现场处理工作圆满结束。
安徽中升药业有限公司“4. 18”光气中毒较大事故共造成3人死亡，
4人受伤入院治疗，事故造成直接经济损失450余万元。

(一)直接原因

1．用蒸汽对配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解成光气
并发生泄露。
2．企业非法生产，且生产装置、生产工艺存在安全隐患。

(二)间接原因

1.企业安全管理存在漏洞。未依法办理安全设施“三同时”安全许

可手续，不具备从事产品生产的安全生产条件。

2.企业安全教育培训不到位。未对职工进行有效培训，没有如实告

知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应
急措施。

3.企业防范救援工作不力。针对性的个体劳动防护用品和应急防护

器材配置不到位。事故发生后，应急救援处置不力，没有及时采取吸氧
等有效救援措施，而让工人去打吊水输液，从而使伤者病情加重并错失
了最佳救援时机。

(一)安徽中升药业有限公司要认真吸取“4. 18”事故教训，严格

执行《安全生产法》 、《职业病防治法》 、《危险化学品安全监督管
理办法》 、国家安全监管总局《危险化学品建设项目安全管理规定》等
安全生产法律法规规章，认真落实安全生产主体责任，立即拆除非法违
法生产装置设施，杜绝违法违规行为。要进一步健全完善安全生产责任
制，安全管理制度和各岗位安全操作规程并严格执行。要强化主要负责
人、安全管理人员和从业人员安全培训教育，如实告知从业人员作业场
所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；做好劳动
保护用品和应急救援设施配备并落实员工正确佩戴和使用。要制订切实
可行的整改措施方案并报市安全监管部门组织评审后实施。

(二)各危险化学品从业单位要严格遵守安全生产法律法规规章 ，

认真履行危险化学品建设项目安全设施“三同时”和职业卫生“三同时”
手续。加大对员工的安全教育培训力度，保证培训质量，确保员工达到
岗位操作水平要求。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须经
培训考核合格并取得相关证书后方可上岗作业。要完善应急救援预案和
现场处置方案并定期进行演练，提高从业人员安全责任意识和防范事故
能力。要按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，建立隐
患排查制度，安排专职人员负责隐患排查工作，发现隐患及时上报并整
改 ，有效防范类似事故发生。

(三)东至县香隅化工园管委会及东至县有关部门要认真吸取事故教

训，严格落实属地监管责任，建立和完善企业安全生产承诺制度、企业
生产经营建设管理工作报告制度、园区企业违法违规行为举报制度、隐
患排查治理制度，督促企业合法合规生产经营。要按照《国务院安委会
办公室关于进一步加强化工园区安全管理的指导意见》，进一步加强园
区安全管理；严格落实国家安全监管总局等四部门联合印发的《关于开
展提升危险化学品领域本质安全水平专项行动的通知》，制定工作计划，
周密部署化工园区企业安全设施设计诊断工作，提升企业本质安全。

2010年7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂。
5月14日9:00，磺化工段许某、李某按操作规程的要求用10多分钟
时间向2#磺化釜投入4400公斤氯磺酸、2.03公斤催化剂后，再用20多
分钟向釜内投入1920公斤硝基苯。投完料半小时之后停止了2#釜搅拌器。
5月14日20:00，操作工郑某、龚某接班，也未对2#磺化釜进行升
温。
5月15日8:00 ，许某和李某接班。
5月15日9:30 ，3#釜保温满10小时，取样检测硝基苯已达终点，
数值正常，接着开循环水降温至60℃以下。 由于5只釜共用的磁力泵已
坏，无法滴加三氯化磷，3#釜暂时放置。
5月15日10:00 ，操作工许某、李某开2#磺化釜搅拌器并对2#磺化
釜开蒸汽升温至90℃ , 然后关闭蒸汽， 自然升温到118℃ , 从108℃
开始计算保温时间，发现升温速度较正常反应慢。此时，只有2#釜在用
真空。
5月15日19:30 ，许某和李某提前2小时，开始第一次取样检测硝
基苯，化验员唐某检测硝基苯含量为18.07% ，正常值应小于0. 1%。
5月15 日20:00 ，许某、李某接班。20:57主操作工许某第二次取
样，化验员唐某检测硝基苯含量为16.82% 。2#磺化釜继续保温反应。
5月16日0:02 ，许某第三次取样送检，硝基苯含量为14.05%。
5月16日5:40，许小辉再次取样，送化验室进行检测。许某发现这
批料的泡沫比以前多，化验员李某发现样品稀释后颜色呈红色，正常情
况下应为无色，检测结果为9.82% ，仍不能达到工艺要求。据许小 辉
说，此时磺化釜的温度正常。
5月16日7:30，吃完早饭归来的磺化岗位副操作工李某发现2#磺化
釜U形管真空度波动较大，主操作工许某正在调真空度。
5月16日7:45 ，李某看到压力一下跳上去，2#磺化釜发生冲料现
象，冒出大量白烟，烟雾有刺激性气味，吸入后昏迷，随后发生两次爆
炸。随后爆炸。事故发生时，安全联锁没有发挥作用。

(一)直接原因

由于水进入2＃磺化釜内，与氯磺酸发生剧烈放热反应，诱发硝基
苯以及磺化反应产物发生剧烈分解反应，发生爆炸。2＃磺化釜投料后，
氯磺酸、氨基磺酸(催化剂) 、硝基苯等物料在釜内放置时间较长(约24
小时) ，催化剂在2#磺化釜底部短管堆积、沉淀，导致在反应体系中，
催化剂的量不足，磺化反应达不到终点，硝基苯含量(9.82%)高于正常
值。
由于水进入2＃磺化釜内，与磺化釜内物料发生剧烈反应。反应过
程为：(1)水和氯磺酸发生剧烈放热反应，导致磺化釜内温度和压力迅
速升高， 同时生成硫酸和盐酸；(2)水和氯磺酸反应放出的热量诱发反
应釜内未完全反应的硝基苯以及磺化反应产物(硝基苯磺酸和硝基苯酰
氯)发生剧烈的分解反应。上述反应的综合作用导致磺化釜内温和压力
急剧上升，造成磺化釜爆炸。
水的来源有两种可能：(1)2#磺化釜回流片式冷凝器由于搪瓷损坏，
器壁被盐酸腐蚀穿孔后，造成循环水进入釜内。(2)2#磺化釜夹套搪瓷
损坏，反应器壁被反应生成的硫酸、氯化氢腐蚀穿孔，导致循环水进入
釜内。

(二)间接原因

1.工艺管理。在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显

异常(硝基苯含量高、反应长时间达不到终点)的情况下，企业技术与管
理人员均未到现场进行处理，操作人员盲目维持生产，导致事故发生。

2.设备管理。3#釜加注三氯化磷的玻璃管道损坏、5个釜共用的磁

力泵损坏 ，均未及时更换 ，导致3#釜不能正常反应，在带料的情况下
长时间搁置，直接导致异常工况的形成。

(一)加强工艺管理。企业应严格工艺纪律，操作人员严格控制工艺

参数，发现异常情况应及时向上级领导报告，技术及管理人员应加强巡
检，及时解决生产过程中遇到的异常情况。

(二) 加强设备管理 。对设备定期进行维护保养 ，确保在役设备

安全可靠 ，特别是定期对反应釜和片式冷凝器搪瓷的完好性进行检查，
出现问题及时处理，防止因搪瓷破损造成水进入反应釜。

(三)加强试生产期间的安全管理。严格试生产期间的安全措施，及

时解决试生产过程中的异常情况。

(四) 加强教育培训 ，提高从业人员素质 。 重要岗位的职工应使

用经验丰富、高中以上文化的熟练工，并加强员工培训，确保员工能熟
练掌握安全操作规程， 以及出现异常情况应采取的应对措施。

该企业双氧水生产装置于2010年10月份停车，2012年8月份恢复
开车，8月16日投料运行。8月25日15时10分左右，循环工作液泵跳停，
开启备用泵约5分钟后氧化液泵跳停，装置于15时18分左右紧急停车 ，
车间通知电工检修线路、未发现异常。16时左右，操作人员交接班，
接班后相关人员作开车准备。
18时24分，控制室操作人员发现氧化塔内压力持续升高后，通过
远程控制尾气调节阀进行了一次泄压，此后压力继续升高。18时39分，
压力急剧升高。18时46分许，氧化塔突然发生爆炸，大量重芳烃喷出，
整套装置起火燃烧；同时，爆炸造成附近装置的氯气管道受损，少量
氯气泄漏。事故发生后，当地政府、企业立即组织力量进行抢救，至
26日6时许，火灾被扑灭。

(一)直接原因

由于长期停车，恢复生产时设备未检修，装置中氢化塔内钯催化
剂及其滤网未更换，开车后系统内杂质较多。钯催化剂及白土床中氧
化铝粉末随氢化液进入到氧化塔中，引起双氧水分解，使塔内压力、
温度升高。紧急停车后，氧化塔内压力、温度、液位升高，未采取排
料、泄压等有效措施，高温、高压导致氧化塔上塔爆炸。

(二)间接原因

1. 国金化工安全管理混乱。管理机构不健全，博汇集团共用一套

管理机构；操作规程有缺陷，塔内压力、温度、液位升高时，未明确
规范操作要求；管理制度不落实，未安排领导带班，未落实开停车报
告制度，未制定开车方案，设备未经检修投入生产。

2.国金化工安全教育不到位。未制定安全培训计划，未落实安全

教育，开车前未对操作人员进行转岗前的二、三级安全教育，车间技
术员、仪表工、员工等对工艺过程、操作参数、控制指标、安全知识、
紧急处理等知之甚少，操作人员的应急处置能力差。

3.国金化工压力容器未经检测投入使用。双氧水装置自2006年投

产以来，14台压力容器未曾检测。该装置停用1年10个月后，压力容器
仍未检测而投入使用。

4.兴平公司出具虚假报告。未审查压力容器检测情况，评价报告

与现场安全设施不符。

5.桓台县马桥镇政府，桓台县安监局、质监分局履行安全生产监

管职责不到位。对辖区内生产经营单位安全生产工作监督、检查不力，
未及时发现和消除双氧水车间开停车未报告等隐患。

2010年7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂。
11月10 日20:00，北京艾思公司当班班长毛某给董事长童某打电
话汇报，生产过程中废液脱色效果差，达不到工艺要求，其原因很可
能是连接脱色清液罐的管道内漏，造成活性炭聚集于脱色清液罐内，
影响脱色效果，之后毛某开始清理脱色罐。
11月11日至01:00，班长毛某已将脱色清液罐清洗三遍，二点左右
毛某进车间后，要求正在岗位操作的操作工郭某找两个编织袋，然后
毛某戴上防尘口罩，进入脱色清液罐清理活性炭。
11月11日01:05 ，郭某爬上脱色清液罐，看见毛某在脱色清液罐
罐底躺着不动，然后喊离心操作工张某过来，张某用绳子系着自己的
腰部进入脱色清液罐内，此时毛某已没有反应，张某准备拉毛某上去
的时候自己也晕倒了，郭某未能将张飞荣拽动，立即下灌并拨打电话
报110 、119、 120 ， 同时也叫厂里其他人帮忙。溶解工王某、杨某
听到呼喊后，跑至脱色清液罐上，杨某让王某用手机照明，自己进入
罐内施救，王某看见杨某抱起张某后，浑身开始抽搐，然后晕倒在地。
此时，神华蒙西公司厂内消防队到达现场，带着空呼进入罐内施救，
蒙西镇120赶到现场，同时乌海特勤中队也赶到现场，利用专业器材设
备将三人救出，经医生确认三人已无生命体征。

(一)直接原因

北京艾思公司在承担神华蒙西公司废液提盐过程中，从脱硫废液
中回收硫代硫酸钠和硫氰酸钠是个物理分离过程 ，硫代硫酸钠是蒸发
分离、硫氰酸钠是用乙醇溶解分离，无化学反应也无新物质生成。但
脱硫废液中含有硫化氢，静置或降温硫化氢要从活性炭中解析出来，
硫化氢比重大于空气，随液体排出硫化氢会沉降到罐底，在罐顶部可
能测不到硫化氢。北京艾思公司对废液提盐生产、检修过程缺乏有效
的安全管理。在清理脱色清液罐中的活性炭时，班长毛某在未进行气
体检测、未办理作业票、未进行有效防护、无人监护的情况下，违章
进入受限空间(脱色清液罐体)作业，导致硫化氢气体中毒，张某、杨
某两人在缺乏安全常识、未佩戴安全防护设施、盲目施救过程中中毒，
导致此次三人死亡事故发生。

(二)间接原因

1.北京艾思合众环保科技公司规章制度不完善，各级管理人员安

全管理责任不清，安全管理混乱。

2.北京艾思合众环保科技公司安全培训不到位，个别从业人员未

进行三级安全教育，未向职工告知岗位危害因素，从业人员缺乏应有
的安全知识和技能，安全意识不强，素质差。

3.北京艾思合众环保科技公司缺乏必要的应急救援设施，未按规

定为从业人员配备劳动防护用品。

4.北京艾思合众环保科技公司未进行应急救援预案演练，无岗位

现场处置方案，出现突发事件无应对技能和措施， 出现紧急情况，无
人现场统一指挥，盲目施救。

5.神华蒙西公司与北京艾思合众环保科技公司仅在《合作协议》

中约定了安全条款，但无专门的安全协议；各级管理人员对该公司安
全监管不到位。

6.神华蒙西公司未按照法律法规要求履行安全生产“三同时”手

续。

7.鄂旗蒙西管委会、鄂旗经信局、鄂旗安监局、鄂旗环保局蒙西

分局对神华蒙西煤化股份有限公司废水脱硫项目监管不到位。

(一)企业要认真总结并吸取事故教训，全面进行事故隐患排查整

改，开展企业内部整顿，规范每个员工的安全生产行为，落实每个岗
位的安全生产责任，进一步完善施工现场安全管理制度，认真履行企
业负责人的安全责任，形成管理层真正重视安全，全员主动抓安全的
企业安全氛围。

(二)企业对于人员进入受限空间作业，要制定作业许可程序、作

业安全规程、安全措施和应急预案，明确作业责任人、作业人员和监
护人员的职责，防止类似事故再次发生。

(三)企业加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险

意识和应急自救能力，遭遇突发事故时务必使作业人员了解作业的危
险因素、危害后果，掌握防范措施、 自救和互救方法，防止在危害因
素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施救，造成事故发
生及伤亡人数扩大。

(四)企业要加强对从业人员进行安全生产培训教育，保证从业人

员具备必要的安全生产知识，熟悉并遵守有关安全生产规章制度及操
作规程，熟练掌握本岗位的安全操作技能。

(五)政府及各有关部门应依法强化对生产经营单位的监督管理，

督促企业在安全方面不断完善管理，落实企业责任主体，消除事故隐
患，保障安全生产。

11月20 日9:00 ，兴尔泰化工公司合成车间主任李某安排精炼工
段再生器加铜 ，集团公司吊车司机刘某操作吊车配合加铜 。操作工
康某 、徐某在再生器上面，合成车间主任李某在再生器上部回流罐的
钢梯平台上指挥作业。
11月20日10:10 ， 吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的康生
才爬在再生器人孔摘自制吊钩没有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊钩，
随即发生气体中毒。李某在没有佩戴任何防护用具的情况下，进入再
生器中救人也发生气体中毒。操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就
喊：“快来救人，罐内的人被熏倒了” ，随后自 己也被熏晕。此时
在地面负责挂钩的冯某和在压缩机岗位检修的刘某闻声赶上来，在未
搞清再生器内是何种气体及气体浓度的情况下，戴上过滤式防毒面具
进入再生器救人，也被熏倒。 闻声赶来的安全科长郭某看到现场情况
后制止了下罐救人，他和调度长袁某在入孔上方也被熏倒了。
11月20日10:13，调度薛某闻讯后马上给公司主管生产的副经理
曹某打电话，告知再生器发生了事故，公司经理陈某、副经理曹某相
继赶到事故现场组织施救，并向120急救中心求救。维修工郭某戴着长
管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困难，叫喊后被人拉出入孔。
薛某又戴着长管式防毒面具下再生器救人，救上来冯某、刘某， 因体
力不支，在别人的帮助下出再生器。合成车间副主任赵某佩戴长管式
防毒面具下到再生器救出李某， 因有中毒症状出再生器。造气车间副
主任杨某戴着长管式防毒面具下到再生器救出康某。
11月20日10:20 ，中宁县人民医院救护车赶到，在现场组织对已
经抬下再生器的冯某做人工呼吸 、心肺复苏施救 ，发现冯某已无呼
吸 、无心跳、无颈部脉搏动。随后，刘某、李某、康某3人被抬下，
医生采取了 同样手段施救，3人均无呼吸、无心跳，经诊断有4人已经
死亡。救护车将袁某、郭某2人送往中宁县人民医院救治，随后于当晚
8时转入宁夏医科大学总医院继续治疗。

(一)直接原因

11月18日，压缩机启动，精炼工段油气分离器出口阀门未完全关
闭(按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态) ，煤气经该阀门进入铜
塔窜入再生器。11月20日上午，康某等人使用自制的钢筋挂钩吊铜瓦，
康某在入孔处摘钩未摘掉，在未采取任何防护措施的情况下跳入再生
器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息。李某未采取任何防护措施，其他人
在未采取可靠的防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。

(二)直接原因

1． 兴尔泰化工公司安全责任不落实，安全管理混乱。该公司安
全管理规章制度不健全(缺少安全例会 、安全费用和煤气安全管理等
制度) ，安全投入不足、安全设施(指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测
漏报警装置)和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查缺
失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新
开车，没有制定完善的开车方案，未履行领导签字、审核手续，也未
建立有效的生产指挥系统；开车时没有确认相关阀门的状态，造成开
车时设备运行状态不明(再生器已经存在一氧化碳等有毒气体却未被发
现) ；且工序打通过程没有记录，改变加铜工艺后未制定详细的安全
操作规程，作业随意性大。

2.兴尔泰化工公司安全培训教育不到位 。 员工对岗位特别是进

入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援
的基本常识 ，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使
用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。

3.兴尔泰化工公司对《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)

的相关规定不甚了解，没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也
没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和
安全联锁装置。

4.中宁县工业园区管委会对园区安全监管机构建设重视不够 ，管

委会安全环保部成立时间晚(2012年9月成立) ，事故发生前，连上级
部门的相关安全生产工作部署和文件都没有及时向所辖企业进行传达
贯彻。

(一)兴尔泰化工公司要认真吸取事故教训 ，严格遵守《安全生产

法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》及《宁夏回
族自治区安全生产条例》 等法律法规，建立健全安全管理制度和安全
操作规程，切实加强安全生产管理，强化安全教育，加大安全投入，
进一步完善 自动化控制系统，严格落实企业安全生产主体责任，努力
提高企业本质安全水平，确保类似事故不再发生。兴尔泰化工公司应
严格执行《工业企业煤气安全规程》，建立煤气调度室和煤气防护站，
配备必要的人员 、救援设施及特种作业器具，切实做好本单位危险作
业防护和救援工作。从事煤气生产、储存、输送、使用、维护检修的
作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，持证上岗。

(二)各危险化学品从业单位要加强对作业人员和救援人员应急知

识的培训，使其了解中毒、窒息等事故可能发生的场所、危害性、特
点，掌握自救、互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、
维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培
训，提高安全意识和应急处置能力。各类生产经营单位，尤其是从事
危险作业的单位，要严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严
格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管
理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。要根据本单位的
实际情况，为相关从业人员配备防护面具、自救器等防护装备，以及
有毒有害气体检测仪器。 同时，应加强对防护、救援装备的管理和维
护，防止老化失效。

(三)各级政府和有关部门要针对本行政区域内危险化学品企业特

点，制定有针对性的应急预案并定期组织开展应急演练，不断健全和
完善应急预案。建立危险化学品应急专家队伍，加大应急投入，完善
应急物资和应急装备储备，提高危险化学品事故应急处置能力。各市、
县(区)安监局要督促引导辖区内企业结合自身特点，有针对性地组织
开展应急演练，使作业人员掌握逃生、 自救、互救方法，熟悉相关应
急预案内容，提高企业和从业人员的应急处置能力。

(四)切实加强工业园区的安全监管 。各级政府要进一步明确工业

园区管委会的安全监管职责。各工业园区管委会要按照安全生产“一
岗双责”和“属地监管”的原则要求，认真履行安全监管职责，建立
健全安全监管机构，切实加强对园区内各企业的日常安全监管和指导。
各级安全监管部门要加强对工业园区安全生产工作的协调、指导和监
督检查，主动协助工业园区管委会规范园区安全监管工作，确保园区
安全稳定。
年
2013

2012年12月中旬，3号储罐注满硫酸后，罐体发生变形、渗漏。
勾某甲决定在罐体外1-5节上用槽钢焊接加强圈加固罐体。2013年春节
前，依次完成了3号、1号及4号储罐加固工作。春节过后对2号储罐实
施加固。在焊接作业过程中，未将储罐内盛装的硫酸导出，未采取隔
离措施，也未对储罐内积存的气体进行置换，未对现场进行通风，直
接在储满硫酸的储罐外进行动火作业。
3月1 日下午15时20分，5名焊工在2号储罐进行加固焊接作业时，
罐体突然发生爆裂，罐内硫酸瞬间暴溢。爆裂致使罐体与基础主体分
离，顶盖与罐体分离，罐体侧移10米，靠在3号罐上。爆裂产生的罐体
碎片撞击到1号储罐下部连接管处，致使法兰被砸断，1号储罐内硫酸
溢(流)出。最终两罐约2.6万吨硫酸全部溢(流)出，流入附近农田、林
地、河床及丹锡高速公路一处涵洞。现场作业的5名焊工、会计王某、
司机张某某因硫酸灼烫全部遇难。 当时在距离储罐30米左右临时工棚
内监工的勾某乙、勾某甲侥幸逃脱，勾某甲身体烧伤。流入农田的硫
酸又将放羊的农民蔡永华双脚烧伤， 目前二人均无生命危险。事故发
生后，勾某乙、勾某甲感觉事态严重，连同其堂弟勾某丙分头逃匿。
经公安机关多次工作，勾某甲、勾某乙、勾某丙于2013年3月3 日向公
安机关投案。

(一)直接原因

由于储罐内的浓硫酸被局部稀释使罐内产生氢气，与含有氧气的
空气形成达到爆炸极限的氢氧混合气体，当氢氧混合气体从放空管通
气口和罐顶周围的小缺 口冒出时，遇焊接明火引起爆炸，气体的爆炸
力与罐内浓硫酸液体的静压力叠加形成的合力作用在罐体上，导致2号
罐体瞬间爆裂，硫酸暴溢，又由于爆裂罐体碎片飞出，将1号储罐下部
连接管法兰砸断，罐内硫酸泄漏。

(二)间接原因

1.无设计施工，建设硫酸储罐达不到强度、刚度要求。按照规范

该硫酸储罐罐体许用应力为217MPa 。在储罐储满硫酸后，罐体实际环
向应力为180.9MPa，而建成的储罐的罐体许用应力是150MPa ，罐体
环向应力超过罐体的许用应力。又因储罐罐体焊接质量缺陷，导致罐
体储满硫酸后发生变形、渗漏。

2.违规动火。在加固施工作业时违反《化学品生产单位动火作业

安全规程》(AQ3022-2008)的规定，在未采取有效隔离、通风等防范
措施的情况下，于装满硫酸的储罐外进行焊接作业。焊接过程产生的
明火，遇储罐内达到爆炸极限的氢气，引发爆炸。
3．无安全防护设施。硫酸储罐现场未设置事故存液池以及防护
围堤等安全防护设施，导致2.6万吨硫酸溢流出，造成事故扩大，引
发较严重的次生环境灾害。
4．企业非法建设。企业在该硫酸储存项目未经规划，未经环境
保护部门进行环境影响评估，未经安全生产监督管理部门审批安全条
件，未经发改部门办理项目备案 ，未经国土部门批准项目建设用地，
未经建设部门审批施工许可，未办理工商营业执照情况下 ，在临时用
地上非法建设硫酸储罐。在建设过程中，擅 自修改设计参数 ，雇佣
无资质人员施工 ，建造的储罐达不到安全要求 。硫酸储罐现场未设
置事故存液池以及防护围堤等安全防护设施，导致2.6万吨硫酸溢流出，
造成事故扩大，引发较严重的次生环境灾害。
5 ．无资质承揽施工工程，工程质量存在严重缺陷。储罐施工的
包工队不具备钢结构工程专业承包及化工石油设备管道安全施工资质，
擅自承揽硫酸储罐施工工程，工程质量存在明显缺陷。在施工中明知
企业擅自增加罐体高度，降低储罐壁钢板厚度，提供的原材料达不到
设计屈伸强度，却仍按照企业要求施工，为事故发生埋下了隐患。

6.借用合法资质，非法储存硫酸。借用焱通公司合法资质，获取

硫酸购买备案证明 ，三个月内购入6. 18万吨硫酸，储存在不具备基
本安全条件的4个储罐中，为事故发生创造了条件。
7 .园区及政府职能部门对项目把关不严，违法违规审批，监管
不到位。

(1)园区管委会违反政府对园区的规划，片面追求招商政绩，允

许硫酸经营项目落户在生态园区内。 出具虚假证明，协助企业办理临
时用地手续。 同意企业非法开工建设，非法储存硫酸，且未向有关部
门汇报上述情况，最终造成事故发生。

(2)建平县发改局违反建平县政府对园区的规划， 出具《函》 ，

同意硫酸项目开展前期工作。且未将《函》发送至环保局、安监局等
部门，客观导致该硫酸储存项目逃避了有关部门的监管。

(3)建平县国土局违反《中华人民共和国土地管理法》 第57条关

于“建设项 目施工和地质勘查需要临时使用国有土地或者农民集体所
有的土地的 ， 由县级以上人民政府土地行政主管部门批准。临时使
用土地的使用者应当按照临时使用土地合同约定的用途使用土地，并
不得修建永久性建筑物”的规定，明知焱通公司在园区内没有建设项
目，不符合临时用地审批条件，却违法为焱通公司批准了临时用地，
使企业能够在临时用地上非法建设硫酸储罐。建平县国土局黑水土地
所到园区检查时发现企业的违法行为，却未予以制止，致使违法行为
继续进行。

(4)建平县公安局禁毒大队发现焱通公司申请的硫酸购入数量超

出其实际储存能力，在对硫酸流向进行核查时，未对4个储罐的合法性
进行核实，也未向有关部门通报情况。在三个月内批准了焱通公司

11.75万吨的硫酸购买备案证明，使企业购入了6. 18万吨硫酸。

(5)建平县安监局对焱通公司2012年第四季度提交的虚假硫酸购

销的数量、流向等情况未进行认真核对，监管不到位。

(6)建平县工商局在发现园区内新建了4个储罐，未对该企业设立

的合法性进行核查处理，致使违法行为继续进行。

(7)建平县政府未建立危险化学品安全监督管理工作协调机制，

负有危险化学品安全监督管理职责的部门不能相互配合、密切协作。

(一)制定完善安全措施，将剩余两罐的硫酸安全运出，拆除罐体，

清理场地。处理过酸土地、河床，按照省环保厅现场应急处置会议精
神，制定处置方案，选择具有资质单位设计施工，对过酸土壤清理、
填埋，恢复植被；制定农田复垦专业技术方案，开展复垦试种工作。

(二)严格建设项目 审批程序，依法依规开展项目建设。项 目

审批备案工作中，工商、规划、发改、经信、土地、环保、安全监管、
公安、消防和特种设备等监管部门及项目所在地园区管理机构要按照
各自职责，严格依照有关法律法规的规定，正确行使审批职能。坚决
杜绝未批先建、边批边建和超越职能审批的现象。建设单位要依法申
请各项行政审批手续 ，严格依法办事；对项目勘察、设计 、施工、
监理等相关单位资质要严格把关，确保符合有关法律法规的规定。

(三)认真吸取事故教训，深入开展“打非治违”专项行动。认真

吸取事故教训，深入开展安全生产“打非治违”专项行动，彻底排查、
严厉打击未经批准擅自建设危险化学品项目，未经许可擅自从事危险
化学品生产、经营 ，未经许可非法运输危险化学品等非法违法行为 ，
坚决整顿治理 、关闭取缔危险化学品非法违法生产经营建设单位，坚
决遏制各类事故特别是危险化学品事故的发生，保障人民群众生命财
产安全，推动安全生产形势的持续稳定好转。

(四)加强园区的监管。 园区内的建设项目必须依法履行“三同

时”手续 。政府不得以“招商”为由，对建设项目实施保护。要正确
处理安全与发展的关系，坚持把安全生产放在首要位置，自觉坚持科
学发展安全发展，要把安全真正作为发展的前提和基础。负有监管职
能的部门要加强园区企业监督检查，查处违法违规行为。

(五)政府分管领导，既要抓建设 ，又要抓安全 ，更要抓好干部

管理。加强对干部的正确的政绩观、大局意识、责任意识和服务意识
的教育，督促干部切实增强工作主动性，在各自分管行业领域，加强
部门联动，严格按照法律法规规定履职尽责。

3月29日上午北炉(北部生产线)自南向北第3个脱硫器至二硫化碳
冷却器之间的管道发生堵塞。
3月29日8:00当班炉火工孙某爬上冷却水池池壁(距地面约1.6米
高，水深约2米) ，打开堵塞管道疏通口泥土封堵对管道进行疏通作业，
管道中逸出的有毒气体致使孙某中毒昏厥后掉入冷却水池中，技术员
张某、炉火工朱某发现孙某落水后，在呼叫救人的同时，未采取任何
安全防护措施上前施救。朱某中毒昏厥，掉入冷却水池前面的二次脱
硫小冷却池中，张某感觉存在有毒气体后顺冷却水池边沿跑出， 中毒
昏厥在冷却水池北边道路上，后自我苏醒。加磺工江某发现三人中毒
后呼唤救人。 当时，在办公室的经理张某与正在卸煤的筛碳工郭某、
姚某听到呼叫后，也先后赶到现场救援。张某、郭某、姚某前去施救
时， 同样未采取任何安全防护措施，均中毒昏厥。郭某、张某掉入小
冷却水池中，姚某摔倒在加磺操作通道上， 昏沉中自行爬出，二次昏
厥在水池北边道路上。 闻讯赶来救援的任某等人将张某从水池中拉出，
并将张某、姚某立即送往医院抢救。
二、原因分析

(一)直接原因

炉火工孙某在发现管道堵塞后，没有及时向厂方报告，在未采取
任何防范措施的情况下，擅自打开有毒气体管道疏通口泥土封堵，对
堵塞管道进行疏通作业，造成硫化氢、二硫化碳气体大量泄漏，吸入
有毒气体后中毒昏厥跌落水池中，是事故发生的直接原因；朱某、郭
某、张某、姚某未采取任何防护措施，盲 目施救，先后中毒昏厥，致
使事故扩大。

(二)间接原因

1．魏县宏顺化工原料有限公司未履行备案手续，非法组织生产。
2．魏县宏顺化工原料有限公司职工安全意识差，缺乏最基本的专
业知识和自我保护能力。
3．魏县牙里镇镇政府落实安全生产属地监管责任不到位。
4．魏县安全监管局落实危化企业安全生产综合监管职责不到位。

(一)魏县辖区内所有从事危险化学品的企业要切实落实企业安全

生产主体责任，坚决杜绝未批先建，无证生产经营行为。

(二)要切实加强从业人员的安全培训教育工作 ， 不断提高从业

人员安全意识和自我防护和自救能力。

(三)魏县县 、 乡 两级党委 、政府要认真落实对企业安全监管

的主体责任，不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的认识。要
深刻汲取此次事故教训 ，举一反三 ，坚决贯彻“安全生产 ，预防为
主 ，综合治理”方针，切实抓好安全生产工作，保障人民群众生产财
产安全。

( 四)全市要继续深入开展危险化学品领域“打非治违”专项行动，

严厉查处非法、违法生产行为。对非法、违法生产行为，要依法依规，
该取缔的坚决取缔，该停业的一律立即停业，应处罚的一律高限处罚。
要形成合力，严格监控，防止反弹。

4月24日，由于“沈阳蜡化”气分装置脱丙烷塔塔顶冷凝器E9003
及脱乙烷塔塔顶冷凝器E9006内漏，烃类物料窜入循环水中，污染循环
水水质，又造成装置收率下降，于4月24日按照局部停工方案退出物料，
并在吹扫、置换系统后由“十三化建”抢修、更换换热器管束。
4月25日9:00“沈阳蜡化”DCC分厂气分装置主操兼现场监护人于
某开始制作《盲板抽堵作业安全许可证》 ，计划抽堵盲板共计9块，经
值班班长项某和工艺专责陆某审批签字后， 由作业人员关某(死者之一)
签领《盲板抽堵作业安全许可证》 ，并开始工作。上午，共抽堵5块盲
板：在停工过程中用于接通氮气管线的P9010B泄压线盲板和P9010A泄
压线盲板，用于接通氮气气源的两块高压氮气管线盲板，在停工过程中
用于接通氮气管线的P9003B泄压线盲板。
4月25日13:10“十三化建”三名作业人员在“沈阳蜡化”监护人
员于某的监护下，抽堵了用于退料和置换的E9007停工抽出线盲板，用
于氮气吹扫的T9002底氮气管线盲板，E9003停工抽出线盲板。
4月25日14:20在已经抽堵了8块盲板后，“十三化建”三名作业人
员和“ 沈阳蜡化” 监护人员于某到达气分装置泵泄压管线编号为
WB9017的盲板处准备抽堵盲板时， 由于检修工具不合适，作业人员去
保运室更换工具， 同时将《盲板抽堵作业安全许可证》 带走。
4月25日15:10于某因不见作业人员回来而去保运室寻找，并告诉
了工艺专责曲某。
4月25 日15:20曲某不见于某和作业人员回来，也到保运室和泵房
寻找，均未见作业人员，当曲某寻找到事故发生地点下部的半封闭泵房
闻到异常气味后，马上查找气味来源，查找到盲板抽堵现场后，发现更
换盲板的“十三化建”三名作业人员关某、赵某和刘某已经晕倒在作业
现场，于是立即上报“沈阳蜡化”领导并组织施救， 同时通知“十三
化建”项目负责人金某及时赶到现场，监护人员于某回到作业现场时，
三人中毒晕倒事故已经发生。

(一)直接原因

“ 十三化建”沈阳蜡化工程项目部三名作业人员在抽堵盲板作业
时，在现场专职安全管理人员不在现场的情况下，未佩戴防毒面具擅自
进行违规作业。

(二)间接原因

1．“十三化建”沈阳蜡化工程项目部三名作业人员在抽堵盲板作
业前未按照《安全生产法》第五十一条和《化学品生产单位盲板抽堵作
业安全规范》(中华人民共和国安全生产行业标准AQ3207-2008)第5.4
条相关规定 ，对施工现场作业环境进行认真的有害因素辨识 ，就由关
某在《盲板抽堵作业安全许可证》 中“作业前检查意见”一栏并没有
填写任何内容即确认签字。也没有按照《安全协议书》 第6.2条第2款
“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的规定。

2.“十三化建”未落实与“沈阳蜡化”签订的《安全协议书》

(2013年)第6.2条和“承包商HSE安全承诺书”第2条的规定，委派现场
专职安全管理人员。“沈阳蜡化”虽委派现场监护人员，但由于监护人
员去寻找作业人员，造成了施工现场无人监管。

3.“十三化建”大连分公司将2013年“沈阳蜡化”生产装置维护

保运工程项目分包给不具备资质的自然人孙某，且未签订承包合同和安
全生产协议，未明确双方安全生产方面的权利和义务，即由孙某雇佣临
时工人进行现场施工作业，违反了双方签订的《安全协议书》 第6.2条
第9款和第13款和《安全生产法》第四十一条和第八十六条的规定。

4.“十三化建”沈阳蜡化工程项目部安全管理混乱，未认真落实安

全生产责任制和相关制度，未委派现场专职安全管理人员，未落实与“
沈阳蜡化”签订的《生产装置维护保运协议书》 第六条“安全责任”
和《安全协议书》(2013年)第6.2条的相关安全规定；未落实《沈阳石
蜡化工有限公司生产装置保运工程HSE管理(措施)方案》第5.3. 1条、
第5.3.2条和第7. 1条的规定，未落实“承包商SHE安全承诺书”第2条
和第5条的承诺。
5 .“十三化建”大连分公司安全管理机构不健全，不认真落实安
全生产责任制和相关制度，安全管理缺失，“沈阳蜡化”生产装置维护
保运工程项目负责人无任职手续，职责不清，未对沈阳蜡化工程项目部
安全生产进行有效监管，“ 一包了之”，违反了《安全生产法》 第十
七条和第十九条的规定。

6. “十三化建”未对所属大连分公司和其所属项目建立健全各项

安全生产责任制和规章制度的情况进行有效监督，更未对“沈阳蜡化”
施工现场安全生产情况进行指导、检查和考核，与“沈阳蜡化”签订的
各种安全协议“一签了之” ，没有认真执行和落实，对违法分包现象
未及时发现和制止。

7. “沈阳蜡化”未对“十三化建”执行安全生产法律、法规、规

章制度及各项协议的情况进行有效的监督、检查和管理，未将与“十三
化建”签订的《安全协议书》(2013年)第5. 1条和第5.2条相关规定落
实到位，施工现场安全监管不到位， 《盲板抽堵作业安全许可证》填
写不规范，培训和管理不到位。

(一)立即纠正沈阳蜡化项目部违法分包行为，杜绝工程项目违法

分包行为，安全管理部门对分包单位的资质要严格审查，签订专项的安
全协议，规范各自的权利和义务，并严格按照协议内容执行落实。

(二)认真贯彻《安全生产法》 等国家和部门的法律法规 ，按照

相关要求层层落实责任制，进一步完善相应的安全管理制度和操作规程，
特别是对基层项目部的落实情况加强监管，坚决杜绝违章作业现象。

(三)针对类似项目，公司要求项目部除了接受甲方的安全培训，更

要严格按照规定自身开展安全培训工作，确保相关人员能够充分掌握相
关的法律、法规，并自觉履行各自的安全生产职责。

(四)健全各级安全管理机构 ，加强分支机构安全管理力量 ，提

高安全意识，不论大项目、小项目，都要确保能够有效及时开展安全监
督检查 ，严格审核作业人员资质，监督施工人员严格按照规章制度进
行施工，杜绝类似事故再次发生。

(五)加强施工现场安全监管 ，现场施工必须要有专职安全管理人

员，对现有工程施工现场必须开展全方位安全隐患排查整治行动，排查
出的隐患问题必须整改到位。

(六)“沈阳蜡化”要认真吸取事故教训 ，进一步贯彻落实安全生

产相关法律法规，特别是对发包工程要加强管理，规范程序，严格履行
双方约定的安全方面的权利和义务，监督承包方严格履行双方签订的各
项合同、协议等，认真做好施工现场监督检查和管理等环节的工作；加
强全体职工安全生产相关法律法规、规章制度的培训，特别是各类作业
证(票)填写人员的培训，强化细节管理，举一反三，全面抓好安全生产
各项法律法规、规章制度的落实，确保企业生产经营、检修维修维护、
外委工程安全万无一失。

3月15日10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。
4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，
同时对配套的三苯罐区进行检修。4月15 日大连石化公司与中石油七
建公司签订《炼油化工装置检修合同》(编号：2013-502)及《炼化装
置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013
年12月30日。
5月15 日中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装
置停工检修、技措、改造合同》 、《安全协议》，双方未在合同上盖
章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31 日，合同分包
方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。
6月1 日大连石化公司第一联合车间设备主任邓某安排设备员李某
下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李某和
林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。
6月1 日9:00监护人三苯罐区外操工邵某到939#罐顶时， 闻到罐
顶气味较大，将罐区工艺员韩某叫到罐顶进行确认，韩某确认罐顶气
味较大 ，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板， 即告知林沅公司现场施工
人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间
作业现场遗留的杂物，安全员王某告知该公司施工人员停止其在小罐
区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动
火作业许可证(第0010374号)未下发。当天未进行939#罐维修仪表小
平台板更换作业。6月2日第一联合车间早调度会后，王某将6月1 日未
下发的939#罐动火票(第0010374号)动火作业有效期改为6月2日，并
安排三苯罐区外操工慈某对939#罐进行现场动火作业监护。慈某到达
小罐区现场时，林沅公司的领班张某、电气焊工陶某、姚某及力工石
某(负责现场卫生清扫和监护)已在现场。
6月2日9:30慈某与王某一起登上939#罐顶，王某闻到很重的油气
味，但无法确定泄漏源，慈某用便携式可燃气体报警器对观察孔处可
燃气体浓度进行了检测，王某检查检尺 口，并将卡扣卡好后用防火布
盖上，确认呼吸阀盲板已加上。 因泡沫发生器附近油气味道大，随即
要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上 、将仪表小平台护栏用防火布
围上。王某将动火票交给慈某，随后离开939#罐施工现场。6月2日
10:30慈某将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等
工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。
6月2日13:40林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下
清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶准备动火
作业。 6月2日14:27:53 ，939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着
火物料在防火堤中漫延(各罐之间无隔堤) ，小罐区防火堤内形成池火。
14时28分01秒、 14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、
935#罐相继爆炸着火。

(一)直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰
引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体， 回火至罐内引起储罐爆炸。

(二)间接原因

1．中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换
项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、
包而不管，没有对现场作业实施安全管控。
2．林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企
业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识
淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。
3．大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识
淡薄 ，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理
严重缺失。
4．中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监
督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够 ，对
大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火 、承包商管理严重
缺失等问题失察。
5 .大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法
不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生
产管理中存在的问题失察。
四、整改措施与建议

(一)进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落

到实处。 中 国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取
大连石化“6 .2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生
产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。 一是要依
法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，
尤其是法定代表人负责制。 二是要严格执行安全生产法律法规和规程
标准 ，进一步完善企业安全管理制度 ， 并采取措施 ，切实执行下
去 、 落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，
强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是
要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质
安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现
场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受
限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、
严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强
承包商管理，修订完善承包商管理规定， 明确各级领导、各部门、车
间对承包商管理职责， 坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资
质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过
程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作
业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进
一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照
资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人
必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理
机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种
作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人
员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安
全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

(二) 要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作 。

中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要
批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以
人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全
与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，
全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故
的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相
应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制
和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、
措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培
养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”
、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要
切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业
许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控
水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有
针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；
要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度
并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理
粗放、有章不循等突出问题。

(三)要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理。

中 国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负
责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理
制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强
对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前
指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修
方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实
好检维修过程中的应急预案。 四是要指派胜任工作的企业人员组织开
展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。
五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、
风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安
全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加
强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督
和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生
异常情况要果断决策、有力处置。

(四)要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加

强对危险化学品企业的安全监管。危险化学品生产企业的安全监管涉
及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管
安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“
谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗
双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任 ，加
大执法和监督检查力度 ，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业
的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审
查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加
强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认
真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部
门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执
法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、
实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故
责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正
对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于
软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责
任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生
产及政府的安全监管水平。

(五)要深入开展“打非治违”工作 ，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

。 中 国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营
单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治
违”专项行动的通知》(国办发〔2012〕 10号)的要求，以及国务院安
全生产委员会的相关部署 ，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。
要充分认识不断深化 “打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部
门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任
务，继续加强对“打非治违”工作的领导 ，保持对非法违法 、违规
违章行为的高压态势 ，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营
行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点
打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。
各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深
入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不
重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得
力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认
真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、
违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前 、着眼长
远 ，标本兼治 、综合治理 ， 总结经验 、吸取教训 ，着力建立“
打非治违”工作的长效机制。

(六)认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患。

中 国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位
要认真贯彻落实习近平总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批
示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系
列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查
作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重
实效”的总要求，采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，
做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患
和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案
五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力
气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，
切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、
明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示
范引领及舆论监督。

2013年7月21日17:00甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干
工段主任刘国某带领易某栋、张某、张尔某4人在硫化碱车间烘干工段
上夜班。7月21日22:35刘国某安排易某栋、张某清理提升机地坑废料
炉渣，易某栋进入地坑内清扫，刘某、张某负责监护。张尔某在烘干
炉出料 口接废料。7月21日22:40张某发现易某栋晕倒在地坑内，刘
某、张某和接废料的张尔某下到地坑将易某栋救到地面，张某和张尔
某对易某栋进行人工呼吸，大约两三分钟后易某栋苏醒，张尔某发现
刘国某不在跟前，走到地坑前看到刘国某在地坑人行梯的底部昏迷。
张尔某便和途经此处送兰炭的硫化碱车间工人王某到地坑试图将刘某
抬出，张某又晕倒在地坑里面 ，王某从地坑中爬出打电话通知硫化碱
车间主任贾某，张尔某跑到铬铁车间去叫人，随后贾某叫上铬铁车间
主任任某开车赶往事故现场，在途中任某用手机给公司的值班总负责
人、技术设备部部长刘建某、化工分厂副厂长张天某、 生产安全部部
长朱某、公司总经理张忠某报告了此事 。公司总经理张忠某在张掖市
甘州区家中接到电话后，随即拨打了“120”急救电话 ，并电话通知
在民乐的化工分厂副厂长杨某赶往事故现场救援 ， 同时电话向在张
掖的公司董事长韩某汇报了此事，韩某直接赶往市医院联系抢救事宜，
张天某立即赶往公司。任某和贾某到达现场后用毛巾捂住口鼻下到地
坑救人，贾某又晕倒在地坑里，任某一人无法施救就从地坑中爬出。
这时化工分厂副厂长张天某和夜间值班的技术设备部的刘建某也赶到
了现场，刘建某打电话安排库房管理人员往现场运送防毒面罩、氧气
瓶等施救物资，并组织人员在提升机地坑架设风机，张天某佩戴普通
口罩下到地坑救人时晕倒在地坑。这时张尔某叫来王某、易某亮、易
某林、刘全某4人，同任某下去将贾某拉了上来，刘全某、易某亮、易
某林、王某晕倒在地面，这时各车间的管理人员都陆续赶到，由总工
黄某带领刘某、田某、庞某、祁某、史某等人采取将口罩沾水、佩戴
防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式进行施救，将地坑中
的刘国某、张某、张天某相继抬出。在救援过程中参加施救的刘国某、
张某、张天某、刘全某、易某亮、刘继某、贾某、王某中毒昏迷。
7月21日23:10公司立即用3辆车将所有中毒人员送往张掖市人民
医院进行救治，途中分别转至赶来救援的张掖市人民医院120救护车，
张天某、刘国某、张某、刘全某经张掖市人民医院抢救无效死亡，易
某亮、刘继某、贾某、王某4人在张掖市人民医院住院治疗。

(一)直接原因

1．烘干机运行中引风机变频器跳闸，引风量不足，烘干机内煤
粉燃烧不充分，致使炉内产生一氧化碳等有毒有害气体，又无法排出，
随炉头罗茨风机提供的压力通过提升机机壳倒流入负一层检修地坑，
致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，操作人员在无任何防
护措施的条件下违章作业造成中毒事故。

2.重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，新增加的烘干设备

未经充分论证，未经正规设计，擅自进行技术改造，对此工艺存在的
主要危险、有害因素未进行风险辨识，对引风机故障停机时可能发生
的后果无正确的处置办法，是造成事故发生的直接原因之一。

3.提升机负一层检修地坑未设置有毒气体报警仪，未设置强制机

械通风设施，生产场所便携式防毒面具、空气呼吸器等中毒急救设施
配备不齐全。生产工人和施救人员缺乏安全意识，施救措施不当，盲
目救援，造成事故扩大。

(二)间接原因

1．企业主体责任落实不到位。企业主要负责人未认真履行安全
生产第一责任人责任，重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，督
促、检查本单位的安全生产工作不到位，未深入开展隐患排查治理、
打非治违、安全生产大检查工作，未及时发现和消除事故隐患，未严
格落实安全设施 、设备管理和检修、维护、变更管理制度及操作规程，
未对本单位危险化学品生产安全事故应急救援预案进行演练。
2．安全培训教育不到位。“三级”安全教育培训内容针对性不
强，未对烘干设备新上岗人员进行专门的安全教育培训，从业人员缺
乏有毒有害气体防范相关知识，安全意识淡薄，违章作业。

3.特殊作业管理不到位。提升机检修地坑未制定有限空间作业安

全技术操作规程，未执行有限空间作业票制度，未对有限空间内有毒
有害气体进行检测，违章作业。

4.技术管理不到位。对技术改造的烘干设备安全技术特性不了解，

对 未经正规设计和非正常使用的烘干设备没有进行安全设计诊断和应
用危险与可操作性分析(HAZOP)。对烘干设备的引风机变频器闸刀等
安全设备的使用、维护和检查不及时、不到位。在有较大危险因素的
硫化碱车间烘干设备上未设置明显的安全警示标志，对事故预兆未及
时采取措施。

5.应急救援管理不到位。危险化学品应急预案针对性、操作性不

强，预案未经演练，应急设备配备不符合要求，救援人员缺乏必要的
施救常识，公司化工分厂副厂长张某、公司化工分厂硫化碱车间烘干
工段主任刘某违章指挥，盲目施救。

6.安全检查落实不到位。民乐县政府及民乐县生态工业园区管理

委员会、民乐县安全生产监督管理局、民乐县工业和信息化局等相关
部门属地监管、综合监管、行业监管责任落实不到位。对隐患排查、
打非治违、安全生产大检查等工作不深入、不细致，未及时发现和消
除事故隐患。

(一)民乐县政府及其有关部门、企业要深刻吸取事故教训，认真

落实习近平总书记“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。
这必须作为一条不可逾越的红线”的要求，切实把思想和行动统一到
党中央、 国务院和省委、省政府及市委、市政府的决策部署上来，进
一步增强做好危险化学品安全生产工作的紧迫感和责任感，举一反三，
防微杜渐，采取更加有力有效的措施，切实加强安全生产监管工作，
坚决防止类似事故的发生。

(二)建议民乐县政府认真按照国家、省、市相关文件要求，对本

辖区隐患排查整治、打非治违、安全生产大检查工作进行深刻自查，
查找工作漏洞，梳理工作盲区，扎扎实实开展“回头看”。同时，按
照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，进一步深化危险
化学品领域安全生产大检查工作，对照相关法律法规、规程规范和技
术标准要求，认真检查事故易发的重点场所、要害部位、关键环节，
对排查出的隐患和问题要建立隐患排查治理台账，落实整改措施、责
任、资金、时限和预案，限期进行整改。要督促企业认真进行自查自
纠，凡是自查自纠不彻底、隐患排查不彻底的企业，责令重新检查；
凡是未落实“检查必须复查”工作要求的，立即按照“谁检查、谁负
责”的原则开展复查；凡是拒不执行整改指令的，依法责令停产停业，
并依法高限处罚；凡是重大事故隐患没有按期整改到位的，严格按照
“四个一律”要求依法关停，绝不能使安全大检查工作走马观花、流
于形式。

(三)民乐县政府要切实履行安全生产属地监管责任，责成政府相

关部门依法承担和履行安全生产行业监管、综合监管职责，切实加强
对辖区内危险化学品生产经营单位的指导、协调、监督和检查。同时，
要督促辖区内危险化学品企业切实落实安全生产主体责任，完善各项
安全管理制度和操作规程，严格执行建设项目安全设施“三同时”制
度和重大工艺、设施设备变更审批程序，对未经正规设计的在役化工
装置进行安全设计诊断，从源头上消除安全隐患。

(四)民乐县政府及其有关部门要督促化工企业认真落实开停车、

检维修等技术规范和安全措施，严格执行动火、进入有限空间等危险
性作业的安全标准，严格落实风险分析辨识管理和特殊作业票审批制
度等有关技术规程规定，切实强化作业现场监护。所有危险化学品企
业作业现场必须配置空气呼吸器、防毒面具和必要的安全防护设施，
并定期检查、校验，确保防护设施完好。加强危险化学品作业现场有
毒有害气体的监测，坚决防范中毒窒息等事故发生。要加强化工生产
全过程的安全管理，全面应用危险与可操作性分析(HAZOP)技术。

(五)民乐县政府要责成相关部门严格按照国家、省、市的规定要

求，适度提高危险化学品企业从业人员的准入门槛，确保从业人员的
基本素质。要督促企业认真落实职工“ 三级”安全教育培训制度，持
续不断地加强“三项岗位”人员安全培训教育力度，使其真正掌握作
业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理
制度，不断提高职工安全意识和自我防范能力。要进一步完善应急预
案，并定期组织开展应急演练，加大应急投入，完善应急物资和应急
装备储备，提高企业事故应急救援处置能力。

7月25日23:00顺酐车间3号反应器(以下简称3号反应器)开始装填
催化剂，因催化剂要保持干燥，需向反应器通入仪表风，江宁公司操
作工向某和常某打开连接反应器的仪表风管道阀门，仪表风不能进入
反应器，就临时用橡胶软管从软管站将仪表风接入3号反应器(7月26日
发现，连接4台反应器的仪表风管道均被短接，顺酐车间主任邱某安排
人员将1号、2号、4号反应器仪表风管道短接更换)。
8月1日3号反应器催化剂装填完毕。8月2日华谊公司安排人员对3
号反应器上封头进行吊装和焊接作业。8月5日15:003号反应器上封头
焊接作业完成。8月4日华谊公司江宁顺酐项目现场负责人吕某与精通
公司总经理陈某联系，要求对顺酐车间4台反应器上封头焊缝进行无损
检测。8月4日陈某通过精通公司办公室主任郑某手机与华安公司总经
理张某取得联系，商谈江宁公司反应器上封头焊缝射线检测事宜，张
某要陈某与华安公司宁波工程部经理郎某联系，并告知其联系电话，
陈某将郎某联系电话告知吕某，让吕某直接和郎某联系。8月4日下午
吕某与郎某取得联系并约定8月5日8时到江宁公司查看现场。8月5日
8:30华安公司郎某、郑红某在吕某的带领下到顺酐车间查看2号、3号
反应器后，郎某提出拍一张片50元， 吕某同意。随即， 郎某、郑红
某、 吕某3人一起到江宁公司生产部副经理郑某办公室，提出在5日20
时到6日6时对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业的申请，
郑某同意，并让人起草通知，将射线检测作业的时间、地点和注意事
项告诉主控室总调度和其他相关人员。8月5日20:00郑红某(无损检测
人员，持RT(射线检验)中级证书，证书编号：330821198412190014)
与张孟某(辅助工) 、张国某(辅助工) 、张志某(辅助工)一起到江宁
公司顺酐车间对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业。8月6
日4:00射线检测作业完成。8月6日早上郑红某通知吕某有11张底片对
应的焊缝缺陷需要返修、复拍(其中3号反应器6张) ， 吕某立即安排
人员返修，并通知郑红某和生产部副经理郑某，射线检测时间安排在6
日20时到7日6时；生产部副经理郑某又让人起草了射线检测作业通知，
告知主控室总调度和相关人员 。8月6 日15:00华谊公司焊接人员完成
对焊缝的返修工作。8月6日17:30江 宁公司顺酐车间主任邱某指派顺
酐车间气相侧操作员何某检查顺酐反应器仪表风流量，要求仪表风流
量不小于320(单位：Kg/H ， 1.25Kg/Nm³) 。8月6日18:26何某叫上
气相侧操作员刘某一起去顺酐车间检查反应器仪表风流量 ， 两人来
到反应器三楼未找到仪表风流量计，即下到一楼，发现1号、2号反应
器仪表风流量均大于320 ，两人来到3号反应器，看到流量计显示为0 ，
刘某尝试徒手将阀门打开未果，遂去附近寻找扳手，何某在刘某找扳
手期间(约2分钟左右)，徒手打开了阀门(实为氮气管道阀门)，并将流
量调整到320以上，告知刘某已调好，两人随即到4号反应器检查仪表
风流量，发现流量太大就将阀门调小，完成巡检工作后，两人回到主
控室。8月6日20:01华安公司张某带领张国某、张志某到顺酐反应器现
场进行射线检测作业。8月7日7:40邱某上班途中接到在江宁公司进行
吊装作业的中国化学工程第十四建设有限公司柯某电话 ，反映射线检
测作业设置的警戒线仍未撤走；邱某给主控室总调度汤某打电话询问，
得知联系不上检测人员。8月7 日7:50邱某到达主控室后，得知仍未联
系上检测人员，即让汤某联系生产部副经理郑某，自己立即赶往顺酐
车间反应器现场查看。8月7日8:01在顺酐车间楼下与郑某相遇，即一
起来到顺酐车间三楼反应器上封头处，发现张孟某、张国某、张志某3
人倒在3号反应器内管板平台上，邱某立即打电话给主控室总调度要求
送空气呼吸器到现场，生产部副经理郑某立即通知附近作业人员帮助
施救。8月7日8:16江宁公司员工将3人抬出送往镇海炼化医院，经抢救
无效死亡。
二、原因分析

(一)直接原因

与反应器连接的氮气管道未安全隔绝，气相侧操作员误开氮气管
道阀门，将氮气通入3号反应器中，导致无证射线检测作业人员违章进
入3号反应器内缺氧窒息死亡。

(二)间接原因

1．安全管理责任不落实。江宁公司未与华谊公司签订安全管理协
议，精通公司未与华安公司签订安全管理协议；精通公司、华谊公司
和江宁公司未全面履行对相关方统一安全管理协调职责，安全管理责
任未有效落实。

2.对相关方安全管理缺失。江宁公司未对射线检测作业人员进行

教育培训；华谊公司未督促精通公司与华安公司签订分包合同及安全
管理协议；精通公司未派员工对射线检测作业现场实施有效管理，未
对华安公司的检测质量进行监督。
3．安全管理规章制度和操作规程未落实。华安公司未提供射线检
测作业方案 ，未提出受限空间作业许可要求，未落实受限空间作业操
作规程 ，射线作业人员无证上岗；精通公司未索要并审核射线检测作
业方案，未对现场检测人员资质进行审核把关；华谊公司未索要并审
核射线检测作业方案，未对现场检测人员资质进行审核把关；江宁公
司未索要并审核射线检测作业方案，未执行外来人员管理制度，未按
规定办理作业许可。
4．从业人员安全教育和培训不到位。华安公司对张孟青、张志虎、
张国栋安全教育培训不到位，安全意识淡薄；江宁公司对员工的培训
缺乏针对性和有效性，操作人员对现场工艺流程、设备设施不熟悉。

5.作业现场管理不到位。江宁公司未对3号反应器氮气管道实施有

效隔绝，未按规定对设备设施、管道进行标识，未对重要管道阀门进
行挂牌管理。

各单位要深刻吸取本起事故教训，举一反三，全面反思安全生产
管理上存在的薄弱环节，严格落实安全生产法律法规和标准规范，切
实落实整改措施，防止类似事故再次发生。

(一)江宁公司

1.建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任

制。

2.严格执行安全生产法律法规、标准和企业安全管理制度及安全

操作规程，并采取措施，确保执行落实到位。

3.进一步强化进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格作业许

可、落实现场监管措施，确保作业施工安全。

4.加强包括相关方在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，提

高各级管理者和全体员工的安全知识和技能。

5.全面加强相关方管理，修订完善相关方管理规定， 明确各级

领导、各部门、车间对相关方管理职责，强化对相关方施工全过程的
安全监管，落实作业现场安全交底，对相关方的安全作业规程、施工
方案和应急预案进行审查，为相关方提供安全可靠的作业环境。

6.强化作业现场安全管理，完善设备设施、 管道、危险场所的

标志标识，对重要阀门实施挂牌管理，提高现场管理的精细化程度。

7.各级人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督

检查工作，杜绝各类“三违”行为。

(二)华安公司

1. 建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责

任制。

2.严格执行安全生产法律法规和标准，进一步完善企业安全管理

制度和安全操作规程，并采取措施，确保执行落实到位。

3.加强安全生产宣传教育，强化安全培训，提高各级管理者和全

体员工的安全知识和技能。

4.完善现场无损检测作业方案，作业人员须持证上岗作业，杜绝

无证人员从事相关作业

5.各级管理人员、现场监护人员、作业负责人和具体作业人员要

严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各
类“ 三违”行为。

(三)精通公司

严格落实安全生产主体责任，按规定与相关方签订安全生产管理
协议，明确各自安全生产管理职责，加强对承包单位安全生产工作的
统一协调、管理。

( 四)华谊公司

认真履行总包单位安全生产管理职责，加强对承包单位安全生产
工作的统一协调、管理。

(五)宁波石化区管委会

要深刻吸取事故教训，针对危险化学品企业建设期的安全管理特
点，尽快完善安全监管责任体系，明确相关部门安全监管责任，提高
建设期安全监管的针对性和有效性，防范类似事故发生。

华元公司位于上虞区道墟镇工业区，于2000年7月建成投产，经营
范围除危险化学品以外的化工助剂、减水剂N的生产制造，主要有荧光
增白剂系列、有机硅系列、匀染剂系列、增稠剂系列、防水剂系列、分
散剂系列、乳化剂系列、后整理系列、净洗剂系列等七十多个品种。
9月14日8点30分，华元公司员工严江某(硫磺工)在液萘仓库卸外购
液萘时发现，液萘储罐区3号罐至1号罐的φ45mm输送管道被结晶萘堵塞，
公 司组织严江某、章某( 机修工) 进行硫磺作业，严江某把1 号罐顶
φ500mm人孔盖的下口φ45mm管道法兰拆开，先用钢筋疏通管道，然后
用蒸汽加热的办法进行疏通，均无效果，提出用氧气、乙炔气割枪烘烤
结晶萘料管 ，杭阿某(仓库管理员)让章某去拿氧气瓶等气割工具，章
某提出反对意见，但仍把氧气瓶等气割工具搬到作业现场，在劝告无效
的情况下离开了现场。严江某拿起气割枪进行动火作业，对堵塞管道实
施烘烤，致使熔融的液萘外溢，遇到气割枪口的明火，发生着火 。作
业现场的杭阿某和陈某(有事来找杭阿某)连忙呼救，在仓库附近的公司
员工董某、许某听到喊声，跑上灌顶用编织袋扑打明火 。8点50分，1
号罐发生爆炸。爆炸致液萘仓储木结构房顶掀开，并发生了大火，灌顶
被爆炸的冲击力抛到30米外的公路桥上。9点20分，消防车赶到，随后
厂里的其他员工找到了受伤的3名员工， “120”救护车先后将3人送至
上虞区人民医院抢救，经抢救无效死亡。

现场勘察发现，3号罐输送至1号罐的输送管水平距离为10米，并用
保温材料进行保温。爆炸现场1号罐固定顶被炸飞，另两只储罐完好。
爆炸的1号罐罐顶材质为厚度5mm的铁板，自制而成。内壁较为粗糙，进
料口附近约50cm的范围内有熏黑的痕迹，未烟熏部分有铁锈。罐顶设有
人孔盖和放空口，在人孔盖附近无保温材料，外壁有明显燃烧的痕迹 ，
人孔盖与罐顶原有焊接缝处的焊接片脱落，说明罐顶外壁燃烧有一段时
间。被结晶萘堵塞点位于1号罐罐顶进料口水平距离约40cm ，垂直距离
约40cm，堵塞点与进料口连接的法兰已拆除；现场留有气割枪等工具。
对现场三只储罐的物料进行分析，储罐均用来存放液体工业萘，液体工
业萘储存化学性质不变，常温常压下属4. 1 类易燃固体 ，爆炸极限：
粉尘下限2.5g/m2、蒸汽0.9-5.9% 。熔点80.2℃ , 沸点217.76℃ ,
闪点80℃ , 自燃点526.1℃ , 溶于苯、乙醇和醚类，不溶于水。

(一)直接原因

华元公司员工严江某用氧气、乙炔气割枪明火烘烤结晶萘料管 ，
致使熔融的液萘外溢，遇明火着火。输送管中的液萘继续流出，在1号
罐罐顶的人孔盖附近燃烧 ，无保温材料的人孔盖直接受火烧烤 ，引燃
人孔盖内部的结晶萘，导致1号罐内液萘进一步气化，并达到爆炸极限，
引发爆炸后燃烧。

(二)间接原因

1.华元公司在停产整顿期间，擅自组织生产。公司已于2013年2月4

日被安全监管部门作出停产整顿的行政处罚，但华元公司仍存在生产行
为，甚至在政府部门检查时弄虚作假，蒙混过关。

2.华元公司安全生产主体责任不落实。公司负责人对安全生产工

作的认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位。在疏通液萘输送
管道中堵塞的结晶萘作业中，严重违反动火作业规定，违章操作。

3.华元公司安全管理混乱。公司实行家族式管理模式，安全生产

管理职责不明。华元公司共有两名专职安全员，其中一名未从事安全
生产管理工作，未履行安全员职责；另一名是华元公司安全生产实际
负责人，但安全员证书已过期，又担任仓库管理员，持有叉车场内机
动车操作证书。

4.华元公司管理人员、操作人员专业知识缺乏，不适应岗位要求。

公司管理人员中多数是公司负责人的亲戚，管理人员与员工多数是初
中以下文化程度，缺乏对化工专业知识和生产技能的了解和掌握，未
经有效的安全教育培训即上岗作业；从事磺化工艺的严江某，无证操
作电焊设备，擅自动用气割工具明火疏通管道中易燃易爆的结晶萘，
使结晶萘熔融后流至1号罐罐顶盖起火，又施救不当，直接导致储罐爆
炸。

5.道墟镇人民政府在履行安全生产属地管理职责时，虽然做了大

量的工作，及时下发了有关文件，部署和开展了安全生产大检查大整
治活动，但仍存在安全监管人员不足、业务水平不高等问题，未能及
时发现华元公司在停产整顿期间擅自组织生产行为。

6.上虞区人民政府相关监管部门对华元公司停产整顿期间的监管

存在薄弱环节，现场检查不够深入，未能掌握该企业停产期间擅自组
织减水剂N生产的违法行为。

(一)华元公司安全生产条件差，设备、设施及生产工艺落后，不

符合安全生产法律法规，建议上虞区人民政府取缔其化工产品的生产，
实施转型。

(二)落实安全生产属地管理责任。组织专家对危险化学品 生产经

营单位的生产车间布局、生产工艺技术、设备设施安全可靠性、安全
管理机构设置、安全管理人员配备、员工素质、安全管理、责任制度、
操作规程等落实情况进行全面检查。加强对易燃易爆、有毒有害介质
的高危工艺的监管 ，对不符合要求的企业坚决予以停产整顿 ，经整
改仍不具备安全生产条件的企业及时提出建议予以关闭，有效防范同
类事故的发生。要针对化工企业多，且设施、设备和工艺落后的问题，
进一步增强化工专业监管力量的配备，加强对化工企业安全生产的监
督管理。

(三)举一反三 ，切实加强安全生产工作 。要进一步加强安全监

管，全面开展安全生产隐患排查，重点是小型、老旧的化工产品生产
企业，对工艺水平、控制水平、安全条件低的企业，该停的则停，该
关的则关。

顺特公司拟将新建精馏装置中储存副产品甲酸甲酯(产量极低)的
小罐进料线改造成与储存三甲酯的大罐进料线相连， 以使两罐均能够
储存三甲酯。实施改造前一直是人工进行临时改线，使用软管连接。
事故前一个多月，车间主任孙某口头提出了改造计划，但并没有制定
书面的改造计划与方案。事发前，维修车间购置了阀门，预制了大罐
罐顶进料线上的三通等相关改造配件。三通竖向是储罐进料线，进罐
前有原设置的阀门，水平方向一端准备与塔下暂存罐所出产品的管线
相连，另一端准备与小罐相连；预制了带阀门拟通往小罐的管线(长6
米左右)。
9月14日精馏车间泵及管线需要处理，精馏装置停车。9月14日
7:30由生产部长康某主持、总经理田某参加的例行工作会议上(主管生
产、安全副经理于某及安全部长贾某不在场) ，精馏车间主任孙某提
出实施管线改造，并要求当天施工。田某说要注意安全，同意了实施
改造工程。会后，维修车间主任崔某安排了施工人员，制定了简单的
安全措施，没有制定施工方案，违章审批了临时用电作业票，没有按
规定办理特种动火作业票，随后(因非工作原因)离开了工厂。
9月14日8:30精馏车间主任孙某带领维修班班长王某、罐下监护人
李某 、 电焊工史某、维修工边某和罐顶监护人刘某共6人进入现场作
业 ，将电焊机及预制管线用绳索吊运到大罐罐顶(此时大罐和小罐的
进料线均已锯断) ，李某在罐下监火，其余5人上到大罐顶作业。9月
14日9:00电工孙某来到现场接通了从罐区南侧配电盘引出的电焊机电
源后离开现场。动火前，罐上人员先在大罐进料阀后及呼吸阀处安装
了石棉质盲板。但没有对罐顶检尺孔(采样口)盲法兰的紧固情况进行
检查，也未进行作业环境可燃气体分析。9月14日10:10在焊接三通与
预制的管线过程中，大罐发生了爆炸，罐顶崩到15米外，罐上5人被崩
落罐下，罐内的三甲酯燃烧形成大火，两分钟后大火引爆了相距1.65m
的小罐， 由于小罐内存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄灭。大罐内
50m3三甲酯物料在消防掩护下于18时左右燃尽，两个储罐报废。

(一)直接原因

顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作
业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸
性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。

(二)间接原因

1．顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设
计未经审查的情况下，违法建设，违法生产。

2.顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。此次改造活动没有制

定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现
场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸汽释放源没有隔断。

3.改线方法(作业方式)存在问题，本可以预制好带法兰的管件后

用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。

4.安全生产责任不落实。企业虽然制定了安全生产责任制和一些

内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。管理及作业人员
安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，
违规作业。在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不
小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析 ，也未按特种动火级别办
理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。

5.未按规定逐步完善修订相关操作规程。无罐顶采样操作规程，

导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，
埋下重大事故隐患。对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日
常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲
法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。

6.对新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招录的焊工虽然具有

操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。

7.中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为

企业服务为政府把关的责任。2012年10月在对顺特公司安全生产标准
化考评时虽然发现了企业日常施工管理漏洞很大，没有制定方案，没
有认真开展危险辩识，满分10分全部扣掉，也是唯一的满分全扣项 ，
但在归纳主要问题时没有单独列出，未能引起企业高度重视并整改，
也没能为安全监管部门提供有针对性的监管重点；在考评时发现了企
业的违建行为，也知道该装置只是处于设立审查阶段，不应实施建设
行为，却以没有投入生产为由，没有按规定将此项分值满分100分扣除，
致使企业标准化考评总分达到了三级标准化的要求。
8．抚顺市东洲区安监局安全监察工作不到位。东洲区安监局负责
对顺特公司日常安全生产监督管理 ，在对顺特公司例行检查时没有严
格履行职责，没有有效制止企业违法建设和违法生产行为。

(一)要切实牢固树立和落实科学发展观 。各县区政府及其有关部

门以及各类生产经营单位要深刻吸取顺特公司“9. 14”爆炸火灾事故
沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是化工生产安全工作。
从基础抓起，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体
制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、
严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务、措
施落到实处，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础

(二)深刻吸取事故教训 ，深入开展“打非治违”工作 。各县区政

府要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”
专项行动的通知》(国办发〔2012〕10号)的要求， 以及国务院安全生
产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。东洲区
政府要针对所辖抚顺高新技术产业开发区危险化学品建设项 目 多的实
际情况 ，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非
治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉
打击非法转包、承包和非法违法生产建设经营行为。尤其是触犯法律的，
一律依法严格追究法律责任。要着力建立“打非治违”工作的长效机制。
广泛宣传本次事故教训，抓住典型案例，严惩重罚，通过实际行动转变
“先上车后买票”的错误观念，杜绝建设项目非法违法建设带来的先天
隐患。

(三)切实落实企业安全生产主体责任，把事故防范工作落到实处。

顺特公司及其它化工企业要深刻吸取这次爆炸火灾事故的沉痛教训，切
实落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事
来抓。一是要依法建立健全各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，
并层层落实与考核。二是要依据有关法律法规完善岗位操作规程并严格
执行，落实到位。三是要进一步强化动火、进入受限空间、盲板的抽堵
等作业的安全管理，严格按照有关规定，增强风险辨识，严格条件确认、
严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。 四是要加强员工
的安全教育和培训，培养员工树立安全意识。特别是对新入厂、转岗员
工等人员要切实保证教育培训质量，严格考核，不合格或岗位不达标，
严禁上岗作业。五是深入开展安全生产标准化建设与运行，坚持高标准
、严要求，从每一个岗位、每一个作业活动的计划、组织、方案、措施、
预案入手，找出制度和规程的不健全、不完善之处，深挖制度规程执行
不到位的深层次原因，加大安全投入力度，要对企业的工艺过程风险可
控性、设备设施完好性、安全管理到位性和各类人员履职能力与适应性
进行一次全面、细致的排查， 自查发现的问题要全部整改到位。

(四)严格考核顺特公司恢复生产活动应具备的安全条件 。顺特公

司要委托具有化工生产甲级评价资质的评价机构对企业重新进行一次全
面的安全评价，经评价机构确认整改了存在的问题后，经区安全生产监
督管理局同意后向市安监局提出申请， 由市安监局组织专家进行审查 ，
审查通过后方可进行生产活动。未经审查通过严禁从事生产活动。

(五)要以省局印发的《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理

的指导意见》(辽安监管三[2013]206号)为指导，进一步强化化工企业
检维修作业管理。各有关企业要落实好省局《关于加强全省化工企业检
维修作业安全管理的指导意见》所提的工作要求，把安全风险降到最低。
一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程
和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专
门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完
善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹
协调和安全监管，责任细化到人， 同时制定并落实好检维修过程中的
应急预案，对于较大的检维修作业，依靠专家、机构论证制定稳妥的检
维修方案。五是要严格执行工艺、设备设施上的变更管理制度，所有变
更要经科学严密的论证后实施，并做好变更后的教育培训与考核工作。

(六)要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责 ，切实加

强对危险化学品企业的安全监管。各级地方政府及其有关部门要加大执
法和监督检查力度。要以潘副省长在“7.23”省政府召开的危险化学品
安全生产工作现场会上的讲话精神为指导， 围绕国家、省、市重点工
作布置，细化工作计划，加大治理整顿工作力度，把安全监管责任落得
更细、更实；严格督导安全生产标准化的依法、依规考评工作， 以更
严格的标准抽查达标企业，推动企业切实落实主体责任，提高安全管理
水平；通过督促危险化学品企业强化安全生产意识、及时获取法规信息、
增强风险控制能力、提高装置运行安全度；督促企业严肃、科学地处理
工艺变更；加强事件应急、承包商、作业安全管理等化工过程的安全管
理；紧紧抓住“两重点一重大”作为安全监管的重心，在设备设施与管
理上全面推动企业提高本质安全水平。

9月14日7:45唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间乙班班长张某组织
召开由上煤工唐某、张某、邓某、商某等10名作业人员参加的班前会，
安排布置当班工作。
9月14日8:00各员工进入岗位作业，给焦炉炉顶煤仓上煤。按照当
班分工，邓某负责看管地坑内1# 、2#受煤仓及圆盘给料机，唐某负责
看管3# 、4#受煤仓及圆盘给料机，商某负责看管5#受煤仓及圆盘给料
机。9月14日10:00焦炉炉顶煤仓仓满停止上煤，设备停止运行。9月14
日11:50开始再次给焦炉炉顶煤仓上煤。期间，备煤车间乙班维修工柴
某对设备运转情况进行巡检，未发现导常。9月14日12:20唐某发现3#受
煤仓堵塞不下煤 ，于是将该情况向张某进行了电话报告 。9月14日
12:25张某电话通知柴某检查3#受煤仓故障。9月14日12:30张某和柴某
先后来到地坑内，柴某检查了3#受煤仓后未发现设备异常，便告诉张某
等4人将煤仓下口的淤煤掏出来， 随后柴某回到地面值班室。张某、商
某和邓某商议轮流协助唐某从煤仓下口掏淤煤。商某站在3＃受煤仓下
口圆盘给料机旁边电子称(小皮带)下的支架上，用小耙子从煤仓下口掏
煤，唐某、邓某、张某站在3#受煤仓下方皮带走廊的操作平台上等候轮
流清理(因场地狭小只能一人清理作业) 。9月14日12:403#受煤仓突然
塌落，塌落的3#受煤仓上口顶在地坑东墙上，下口顶在地坑西墙上，3#
受煤仓和仓内的存煤将唐某、邓某、张某压埋，受煤仓上口脱落的角钢
将商某砸伤。

(一)直接原因

经多年使用，3#受煤仓四面钢板与上 口四边角钢焊接部位严重锈
蚀，在汽车装载机装煤作业的长期碰触下，上口西侧边缘严重变形并与
角钢分离，其它两面(南侧、北侧)也已脱离，只有东侧与上口角钢有部
分焊接，造成连接强度不足。 同时，受煤仓上部大量积煤，加之近期
下雨造成煤水分增加，致使受煤仓承压加大，在重力作用下受煤仓与大
量配合煤突然脱落，导致事故发生。

(二)间接原因

1.设计、制作存在先天缺陷。3#受煤仓顶部四边角钢连接法简单，

不符合设计及施工规范要求；受煤仓与四边角钢未进行双面焊接，只进
行了单面、 间断焊接；受煤仓与顶部角钢未按规范要求加纵向加强筋
板；地下配料槽钢筋砼梁、墙上口未设置应与煤仓上 口四边角钢焊接
的钢结构预埋件，受煤仓顶部四边角钢很容易同钢筋砼梁、墙脱离。

2.设备管理不到位。唐山宝利源炼焦有限公司未建立受煤仓点检及

维修等管理制度；未对在线运行的受煤仓进行点检及维修，对受煤仓日
常管理缺失 ；原设计使用的龙门吊抓斗起重机停用后未及时修复更新，
改用汽车装载机装煤，导致装煤作业中碰触受煤仓顶部角钢，造成受煤
仓顶部角钢西侧上口变形，顶部角钢同钢筋砼梁脱离；角钢同煤仓脱离
后 ，未及时进行检查及维修；未能提供设计单位、施工单位及监理单
位资质证明，未能提供设计图纸及施工、监理相关资料。

3.安全隐患排查不彻底 。唐山宝利源炼焦有限公司安全生产隐患

排查不全面，存在盲区死角，未能发现长期存在的事故隐患，致使隐患
长期得不到整改。

4.安全培训不到位 。唐山宝利源炼焦有限公司职工安全教育培训

走过场，安全教育再培训流于形式，未按规定时限和内容进行培训，导
致从业人员安全意识和安全技能差，对作业现场存在的危险因素认识不
足。

5.安全监管不到位 。迁安市沙河驿镇人民政府及迁安市安监局未

认真履行安全监管职责 ，未认真督促唐山宝利源炼焦有限公司按照“
全覆盖”要求对安全隐患进行深入排查治理。

( 一)唐山宝利源炼焦有限公司要举一反三 ，认真吸取事故教训 ，

切实加强企业安全管理，在全公司开展安全隐患大排查，全面排查和及
时消除各类事故隐患。要对所有受煤仓实施彻底整改，请有资质的设计
单位进行重新设计，确保受煤仓有关技术参数符合规范要求，并按设计
要求由具备相应资质的施工单位进行施工。

(二)唐山宝利源炼焦有限公司要加强设备管理 ，认真完善和落实

各项规章制度，及时排查和消除各类设备隐患，杜绝因设备隐患所引发
的生产安全事故再次发生。要建立受煤仓点检及维修等管理制度，建立
检查记录，加强对受煤仓设备、设施日常管理。要及时修复或更新龙门
吊抓斗起重机，恢复使用龙门吊抓斗起重机装煤，受煤仓上口不能过多
堆积配合煤， 以免造成受煤仓压力过大，避免类似事故再次发生。、

(三) 唐山宝利源炼焦有限公司要切实加强对从业人员安全生产“

三级教育”，强化重点岗位和特种作业人员的教育培训，要按照规定时
限和内容对员工进行再培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患
和风险的判断识别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能。主
要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。

(四)唐山宝利源炼焦有限公司要高度重视安全生产工作，认真学习

《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《国务院
关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[2010]23号)等法律
法规和文件规定，切实做好生产安全事故信息报告工作，不得迟报、漏
报、谎报和瞒报事故。

(五)迁安市人民政府要认真吸取事故教训，严格落实“党政同责，

一岗双责，管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管
安全”的工作要求，切实加强组织领导，细化工作措施，狠抓责任落实，
要结合本地实际，认真分析当前安全生产工作中存在的突出矛盾和问题，
研究制定切实有效的解决办法，真正做到安全生产监管“全覆盖”。沙
河驿镇人民政府和迁安市安监局要依法履行安全监管职责，按照“全覆
盖 、零容忍、严执法、重实效”总要求，认真督促辖区和监管职责范
围内的各类生产经营单位深入开展隐患排查整治，并做到常态化和规范
化，真正建立隐患排查整治的长效机制。

10月3日13:00红岩湾化工厂黄磷车间安全员杨某来到厂安全科，
准备办理受限空间作业证，进5#循环槽开始清理作业。当天厂安全科
科长刘某有事请假不在厂里，厂安全员王某就让杨某等一等，他要去
分管安全的副厂长樊某办公室汇报一下。杨某就对王某说，樊厂长不
在办公室 ，他在来安全科的路上见到樊厂长在电工房那儿。于是王某
就拿上空 白作业证 、便携式CO测试仪和杨某一起赶到电工房那儿向
樊厂长作了汇报 。樊某同意他们进行清理作业，并交代他们要注意安
全，他晚一点就会赶去作业现场。王某和杨某来到5#循环槽现场时，
看到周某和另外一名工人在5#循环槽下的地面上作业(在整理灌装净化
物料后的塑料容器)，王某爬到5#循环槽旁的平台上时(钢板平台，高
度比5#循环槽顶部稍高，并盖住了5#循环槽的一部分) ，看到黄磷车
间主任冯某和净化工段班长陈某正在平台上做作业前的准备工作，平
台上放着两套防CO过滤面罩、铁锹和一根水管(准备用来冲槽底的) ，
槽内上部的两根输气管上放着一台风机， 向下开着，正在进行排风置
换，横向的过滤隔板横梁上搁着一架人工扶梯。他便用绳子吊着CO测
试仪分别对槽内底部、中部和上部进行了测试，测试结果槽内CO含量
在1- 2PPM之间，小于致命系数，属于可以作业范围，他便填写了受
限空间作业证，交给了车间杨某。 因为冯某给杨某安排了其它工作，
所以他拿上作业证就离开了5#循环槽现场。冯某看办好了作业证，就
将风机关掉后拿开了，安排陈某下槽作业，他站在平台上监护，王某
也站在平台上进行安全监护。陈某戴好防毒面具后从人工扶梯上下到
槽底，开始用铁锹将泥浆状沉积物向出口阀门处掀动。
10月3日14:10王某和冯某看到陈某歪倒在槽底，叫他没有反应。
因为现场平台只剩下一副防毒面具，王某就将防毒面具递给了槽上的
冯某，同 时喊下面的周某，说陈班长出事了 ，让他赶紧到工段拿防
毒面具上来帮忙救人(工段离作业点十几米远)。

(一)直接原因

1.黄磷尾气净化科学试验中，因循环槽内硫化氢、磷化氢脱除剂

硫酸铜基本耗尽，使尾气中的硫化氢(H2 S)气体溶于清水被带入循环
槽，逸出并滞留于槽内。清理作业人员陈国才进入槽内作业时，因搅
动淤泥使滞留的硫化氢(H2S)气体四向扩散，被作业人员吸入，造成
急性中毒。

2.施救人员在未穿戴合适的个体防护用品条件下，入槽施救，致

相继中毒酿成事故。

(二)间接原因

1．磷工程中心在进行黄磷尾气净化科学试验时，没有意识到当
硫酸铜浓度不足、净化不彻底时，硫化氢气体滞留在循环槽底部的泥
浆中，因此，在清理作业的操作规程和技术指导时未作出明确要求，
导致作业人员在清理作业时未采取有效的个体防护措施。
2．磷工程中心在科学试验时，未充分考虑实验室小试与中试时
工艺环境和工艺条件的差别，没有对中试中硫酸铜溶液浓度这一关键
数据的分析化验频率及时间作出具体规定，导致净化系统中脱除剂硫
酸铜的浓度无法得到有效保证，从而影响黄磷尾气净化效果，导致尾
气中硫化氢大量残留，逸出并滞留在循环槽底部泥浆中。

(一)磷工程中心在继续进行项 目科学试验的过程中，在对实验

室小试工艺进行放大作业时，要对工艺流程的危险有害因素和关键环
节进行全面的安全评估，尽可能完善相关岗位操作规程，确保科学试
验的人身和财产安全。

(二)磷工程中心要强化科学试验中的安全意识，在加强对新增设

备操作人员技能培训的同时，要同步加强对原有设备工艺流程改变后
操作人员的技能培训，不能因为从业人员是熟练工，认为操作规程是
应知应会常识就忽视教育，从而埋下安全隐患。

(三)红岩湾化工厂作为磷工程中心科学试验项目的在线测试平台，

要加强与中心科研人员的沟通联系，从实际生产环节和生产工艺的角
度，对项目的小试工艺流程进行审查评估，切实降低科学试验的安全
风险。

2013年9月25日气柜内活塞密封油液位呈下降趋势。9月30日气柜
内10台气体检测报警仪频繁报警。10月1日密封油液位普遍降至200mm
以下(正常控制标准为280±40mm) 。对以上异常，博兴诚力二分厂化
产车间操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。10
月2日博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜可燃气体报
警仪报警原因等。10月5日11:00化产车间检查发现气柜内东南侧6~7个
柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点，二分厂负责人对此也未采取相
应安全措施 ，而是安排于当 日16时恢复气柜运行 。 10月5 日
17:00报警显示气柜内2~3个监测点满量程报警。10月6日气柜内一氧化
碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效措施。期间，联系了
设备制造厂准备对气柜进行检修。10月8 日凌晨开始气柜低柜位运行。
10月8日8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警。
10月8日10:54-13:00密封油液位2个监控点出现零液位。10月8日
13:00-15:00液位略有回升。10月8日15:00-17:00再次降至零液位。
10月8日17:45气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油泵房等区域
进行巡检。10月8 日17:56:34气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体
彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损 ，约
2000m 范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损， 同时引燃了气柜北侧粗
苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的
废润滑油，形成大火。

(一)直接原因

气柜运行过程中， 因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，
致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油静压小于气柜内压力，活塞
密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空
间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极
限，遇点火源发生化学爆炸。

(二)间接原因

博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任
不落实 ，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违
规行为。
1．违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、
一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，
企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，
在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的
情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直
安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。
2．设备 日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没
有按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222)的规定，对气柜内活塞、
密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。
在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更
换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶
化，直至煤气泄漏。
3．违法违规建设和生产。企业的3# 、4#焦炉工程从2010年10月
开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建
设项目安全条件审查 、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，
长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查
处后，才申请补办相关手续。气柜从设计、设备采购、施工、验收、
试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：
爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电
气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实
施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未
经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电
电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产
过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范(试行)》 ；气柜
施工的相关档案资料欠缺等。
4．对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5
个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理
制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室
北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域
内，导致事故伤亡扩大。

5.安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤

气安全规程》(GB6222)的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等
安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，
安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全
资格证书。

6.安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出

现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。
许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理
解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足， 以致操作过程不规范、
操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培
训效果较差。

(一)落实企业安全生产主体责任。要按照《山东省生产经营单位

安全生产主体责任规定》(省政府令第260号)和有关法律法规的规定，
明确和细化本企业的安全生产主体责任 ，建立健全“横向到边 、纵
向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的
每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全
生产主体责任全面负责。

( 二)强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监

管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕
88号)和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数
进行实时监控预警，采用在线安全监控、 自动检测或人工分析数据等
手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安
全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危
险源监督管理暂行规定》(国家安监总局令第40号) ，加强对重大危险
源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设
施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工(危险化学品)企业保
障生产安全十条规定》 (国家安监总局令第64号)的规定，严禁违章指
挥和强令他人冒险作业 ，严禁违章作业 、脱岗和在岗做与工作无关
的事 ，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、 吊装、临时
用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现
象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实
行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学
品从业单位安全标准化通用规范》(AQ3013)的要求，建立健全对外来
施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系 ，
统一标准 ，统一要求 ，统一管理 ，严格考核。要加强对施工现场、
特别是高危作业现场(边生产边施工 、局部停工处理或特殊带压作业
等)的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施
工区域，杜绝在同一时间、 同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交
叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。

(三)严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及

其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督
促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企
业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报
和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、
法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的
高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行
为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建
设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建
设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产
经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯
法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

(四)加快提高应急救援管理水平 。化工企业要依据国家相关法律

法规和标准要求，进一步完善企业的应急预案，配备应急救援人员和
必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身
安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班
人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的
直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少
和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准
要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故
应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定
期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。

10月13日该公司完成工艺设备改造后，开始投料进行氯化、蒸馏工
序生产，准备下一步氟化工序反应物料。10月15日至10月17日进行第一
次氟化工序生产。
10月17日9:45开始投料进行第二次氟化工序生产。10月18日4:22
氯化岗位操作工于金某发现与1#氟化釜连接的截止阀出现异常，发生轻
微渗漏现象，并通知氟化岗位操作工张某进行现场查看和确认。
10月18日4:25张某携带维修工具对截止阀进行维修，于某在氯化釜
处旁观。张某将工具固定好，两手握住氟化釜上方管道，用脚踩踏工具，
整个人站在工具上面加力。
10月18日4:26张某又使用管钳，卡住截止阀阀盖六角，进行紧固。
此时，截止阀阀芯突然与阀体分离并在压力作用下弹出，氟化釜内物料
瞬间从截止阀阀体与阀盖螺栓接口处大量喷出，将刚来到二层平台查看
的武某(处于截止阀阀杆正前方)由二层平台防护栏缺口处冲击到车间地
面，同时氟化釜内物料在车间内迅速大面积扩散。

(一)直接原因

氟化岗位操作工张某违章操作，未佩戴必要的劳动防护用品，在氟
化釜处于带压状态下，使用管钳对已关闭到位的截止阀进行压紧阀盖作
业，致使截止阀连接螺纹受力过大引起结构失稳(滑丝) ，造成含有氟
化氢的有毒物料喷出。

(二)间接原因

1．润恒公司

(1)非法生产。未依法履行安全生产、环保、消防等许可手续，非

法生产危险化学品、非法购买剧毒危化品氯气、非法使用未经登记注册
的压力容器；拒不执行相关部门停产指令，擅自生产。

(2)安全生产管理制度缺失。安全生产责任制、安全管理规章制度

不符合公司实际并未行文公布，安全操作规程不完善。

(3)不具备基本安全生产条件。安全教育培训不到位 ，从业人员安

全素质差，安全意识淡薄，主要负责人及特种作业人员未取证上岗；设
备管理不到位，维护保养不及时；车间内未设置有毒气体检测报警仪，
未设置危险化学品安全警示标志，安全生产条件不符合标准。
2．监管部门

(1) 陈官乡党委、政府“打非治违”工作不扎实，安全监管不得力，

安全隐患排查不彻底。未按照《广饶县人民政府办公室关于印发全县危
险化学品领域打非治违专项行动实施方案的通知》(广政办字〔2013〕
37号)要求，认真开展“打非治违”和隐患排查治理工作，对企业长期
存在非法生产经营行为监管不力，未依法予以取缔。未严格按照属地管
理、党政同责的要求对企业进行指导、监督 、检查 ，对润恒公司安全
生产工作疏于指导督促、监督管理。2008年以来 ， 陈官乡政府各相关
单位多次到润恒化工公司进行检查，对企业未办理安全生产许可、环评
验收督促不到位。

(2)广饶县安监局作为该县安全生产综合监管和危险化学品行业的

监管部门，指导、协调、督促相关职能部门落实安全生产管理职责不到
位，未能有效地组织开展该县“打非治违”专项行动和安全生产大检查，
对企业拒不执行停止生产指令的行为，未进一步采取措施。对企业检查
不仔细、不认真，未及时发现企业今年实施的改建、扩建工程，对企业
未取得危险化学品安全生产许可证、非法从事生产行为，查处不力、措
施不当，跟踪治理不到位。

(3)广饶县质量技术监督局作为辖区内特种设备安全监察部门，未

按照有关法律法规规定，认真履行特种设备安全监察的工作职责，未按
照全县“打非治违”工作总体部署，认真开展隐患排查治理工作。检查
中未发现与发生事故阀门直接相连的压力容器未注册登记，未将该压力
容器纳入监管范围。对润恒公司特种设备操作人员无证上岗、特种设备
安全操作规程不健全，督促整改不力。

(4)广饶县公安局陈官派出所对辖区内剧毒危险化学品隐患排查不

到位 ，未发现并查处润恒公司非法采购、使用、储存剧毒危险化学品
等违法行为。

(5)广饶县人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展

“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区相关部门履行安全
监管职责不到位。

(一)深刻汲取事故教训 ，持续深入开展“打非治违”工作 。各

级政府及相关职能部门要认真吸取“10 . 18”事故的深刻教训 ，充
分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势 ，
采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，杜绝各类生产经营项目带
病上路，全面提升政府及有关部门的安全监管能力和水平；要把“打非
治违”作为安全生产工作的一项重要内容，做到制度化、常态化，严厉
打击各类非法违法生产经营建设行为 ，坚决落实“四个一律”要求 ，
切实提高“打非治违”质量，做到真查细查、真改实改；要建立“打非
治违”的日常协作机制，切实落实属地管理责任，成立专门机构，配备
专职人员，定期组织召开联席会议，强化调度，互通信息，确保各部门、
单位职责落到实处，避免“打非治违”流于形式。要切实落实县乡两级
政府的责任，对“打非治违”工作不力的，要严格按有关规定上限追究
责任。

(二)切实落实企业安全生产主体责任，强化企业内部安全管理。

各级政府要切实加强安全生产领导，加大对基层安监机构队伍建设和装
备建设的投入力度，采取“四不两直” 、明察暗访、突击检查、联合
检查等形式，提高 日常执法监管的针对性和有效性， 同时加大行政
处罚力度，依法严格督促生产经营单位贯彻落实安全生产有关法律法规
和方针政策。生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”
的方针，切实抓好安全生产工作。要严格执行安全生产和环境保护、特
种设备等方面的法律法规，在未取得相关许可、批准和注册登记的情况，
坚决不得进行生产经营；建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作
规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全
生产绩效考核和责任追究制度；加强教育培训，提高从业人员的安全意
识和操作技能；严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗；全面彻底排查
和治理安全隐患；加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，
提高事故灾难的应对处置能力。

(三)进一步强化源头管理 ，切实落实政府及有关部门的安全监管

责任。各级政府及相关职能部门要切实做好危化品建设项目安全条件审
查、设施设计审查、试生产备案、竣工验收等工作，对新、改、扩建项
目的安全设施，坚持与主体工程同时设计、 同时施工、 同时投入生
产和使用的“三同时”制度；要继续抓好建设项目排查清查工作，严肃
查处未批先建危化品项目，防止出现新的违规建设行为，严防安全生产
条件差、工艺技术落后的项目上马，把好项目准入关；要严格落实安全
生产行政首长负责制和“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、
安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，形成全面履职、党政
同责、一岗双责 、齐抓共管的良好局面。

2013年10月份九江天赐公司员工巡检时就发现电解质二期废酸储
罐区A罐出现液位计穿孔等问题，采取了临时措施堵漏。11月4日当班
员工巡检时又发现废酸储罐区B罐出料短接处有穿孔，且有硫酸泄漏 ，
分厂技术主管杨某安排电解质二期工艺员邹某负责处理此泄漏问题 ，
邹某安排使用卡箍堵漏，渗漏问题临时得到解决。 11月5 日早上又发
现B罐液位计下接口及取样口焊缝出现穿孔，再次采取临时措施堵漏。
为 了从根本上解决渗漏问题，杨某要求邹某提出工艺改造方案：在废
酸打料泵出 口给两个酸罐配两路封闭循环管，使两罐内的物料可以相
互倒料，便于维修。工程管理部便将公司各相关部门审核通过的工艺
改造方案，安排还在现场施工的广化建九江天赐公司项目部负责施工 。
11月6 日8:20工艺员邹某、安全主管钟某与广化建九江天赐公司项目
部施工队作业班长蔡某及3名成员(毕某、陈锦某、陈桂某)来到废酸储
罐区对废酸储罐管道改造工作进行安排，在罐区外邹某告诉蔡某要从
废酸泵的出口加三通，并配制管道至2个废酸罐。期间钟某口头进行安
全交底，分析了作业过程的危险有害因素，并将《动火作业证》 拿给
施工队用火人(毕某) 、监火人(陈锦某)签名，签好名后钟某对此动火
作业证进行了审批，并指定在马路上(离储罐区围堰5米左右)预制管道。
此时A罐液位1.2米，约有废酸45吨，B罐液位2.5米，大约有废酸85吨，
两个储罐体积均为147m3。11月6日上午施工队作业班长蔡某等4人在指
定的马路上预制管道，并动火 ，将部分预制好的管道搬到废酸储罐区
内，无异常情况。11月6日11:00九江天赐公司副总经理刘某打电话给
施工队长潘某，要求当天完成任务，于是，下午由原来的4人增加至7
人。11月6日16:30施工队陈章某、陈桂某、陈锦某3人将预制好的管道
拉到B罐顶部安装，先用砂轮机切割栏杆扁铁 (阻碍管道进入) ，然后
用扳手拆卸下B罐罐体顶盲板螺丝，完成安装。此时，被巡查的工艺员
邹某发现后，要求其停止作业，并告知需要办理相关手续后，就离开
现场去找相关人员办理作业许可手续。在邹某离开后，施工队的3名人
员又爬上A罐罐体顶部进行管道安装作业 ，经分析是在拆卸盲板法兰
螺栓时(共4个螺栓) ，先用扳手拆卸了第一颗螺栓，在拆卸第二颗螺
栓时改用了砂轮机进行切割(现场勘查有切割痕迹) 。11月 6日16:53
在场人员蔡某、毕某等发现罐底晃动，并翘起，接着一声巨响，发生
爆炸。
二、事故原因分析

(一)直接原因

广化建公司天赐项目部作业人员在废酸储罐罐体顶部违章动火作
业，使用砂轮切割盲板螺栓，以及违章盲板拆除(抽堵)作业(亦属特级
动火作业) ，产生的火花引爆罐内含氢混合性爆炸气体，造成爆炸事
故。

(二)间接原因

1．广化建九江天赐公司项目部安全生产主体责任不落实。项目部
主要负责人不认真履行安全职责，且离岗时，只安排1名不具备安全管
理资格(未取得安全管理资格证)的人员在项目部负责安全管理工作。
对作业人员疏于安全管理，雇用临时作业人员(调查中不能提供上述作
业人员的劳动用工合同、工伤保险) ，且对作业人员的安全教育培训
流于形式；未认真落实安全隐患排查治理制度，未建立安全隐患排查
治理台账；作业前未对作业场所存在的危险因素进行分析及制定相应
的安全对策措施，未能对现场作业实施有效的安全管控。
2．九江天赐公司安全管理责任不落实。公司曾在2011年发生过硫
酸储罐冒顶事故，没有认真吸取事故教训，加强安全管理，导致又发
生爆炸事故。未按规定组织对广化建公司九江天赐公司项目部的从业
人员进行安全教育培训、考核；对外包工程的管理混乱，未严格按照
规定程序和内容下达工作任务，进行安全技术交底，并双方签字确认，
且施工方案制定不完善(缺风险分析、安全措施及应急预案) ，检维修
管理、动火管理和承包商管理不规范；作业现场监护人员作业期间擅
自离岗，对作业人员的违章作业安全管控不到位。对检维修管理、特
殊作业管理和承包商管理严重缺失。
3．广化建公司未按本公司安全管理制度对所承接的九江天赐公司
项目安全管理进行检查和督促指导， 以包代管，包而不管，对其项目
部的安全管理混乱情况严重失察，没有对现场作业实施安全管控。
4．技术原因：九江天赐公司对废酸罐区配管作业可能引发爆炸事
故认识不足，忽视了对整个作业过程的现场指导和监护。未发生事故
的废硫酸罐储存为浓硫酸与少量氟化氢混合物(电解质车间合成五氟化
磷工序使用烟酸脱水后形成的废酸，硫酸含量99%以上)，因氟化氢不
能直排大气，从罐顶配管与尾气吸收塔相连，用水吸收挥发的氟化氢
气体，造成罐内产生的氢气不能排出储罐，且在罐内形成负压时，通
过尾气吸收塔将潮湿空气带入罐内。 因硫酸储罐材质为碳钢，潮湿的
空气和硫酸内含少量氟化氢都在一定程度上加快了废酸与碳钢的反应，
产生了氢气，在罐内空间形成了氢气与空气的混合性爆炸气体。 当混
合气体氢气浓度达到爆炸极限，遇切割螺栓产生的火花，引发了爆炸
事故。

(一)严格落实企业安全生产主体责任。九江天赐公司、广化建公

司及各类生产经营单位要深刻吸取“11 .6”爆炸事故的沉痛教训，切
实履行安全生产主体责任。一是进一步夯实安全生产基础工作，完善
安全生产责任制，健全安全生产规章制度。二是要加强包括承包商在
内的安全生产宣传教育和培训工作，强化员工的安全意识、安全知识
和技能。三是要特别加强对动火、盲板抽堵、受限空间、登高等特殊
作业及重点区域的安全管理，严格条件确认、严格作业许可、严格现
场监控，确保施工作业安全 。 四是要全面加强承包商管理 ，修订完
善承包商管理规定 ，明确企业各级领导、部门、车间、班组对承包商
管理职责，严格对承包商进行资质审查，强化对施工全过程的安全监
管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施
工方案和应急预案进行审查。五是承包商要加强安全管理。严禁违规
分包和层层转包；严禁雇用未经培训合格的临时作业人员上岗作业 ，
坚持特种作业人员执有效证件上岗，坚决杜绝无证上岗；严格履行各
级安全职责，切实做好作业现场监督检查，杜绝各类“三违”行为。

(二)强化化工企业检维修作业管理 。一是要建立和完善检维修作

业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。
二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、
领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠
的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制
定并落实好检维修过程中的应急预案。 四是要指派胜任工作的企业人
员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和
控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握
作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全
检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作
业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤
其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能
力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

(三)加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件。九江天

赐公司要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理，在对废酸
储存工艺充分论证其安全性的前提下，对现有工艺和设备进行技术改
造，选用适当材质的储存设施(如钢衬塑储罐)，以避免氢气的产生。

1．企业处置情况。
11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控
制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，
两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄
输油管道紧急停泵停输。
2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀
（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3
时20分左右，截断阀关闭。
2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发
生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位
置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。
组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物
资清理海上溢油。
4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。
5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事
故总体情况。
5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏
处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。
7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作
业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道
露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指
挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管
道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道
分公司抢维修中心支援。
10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，
现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。
2．政府及相关部门处置情况。
11月22 日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛
丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。
3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时
17分，开发区应急办、市政局 、安全监管局、环保分局、黄岛街道办
事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，
开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。
4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市
政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后
到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。
7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告
青岛市政府总值班室。
8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、
青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。
8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过
短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。
8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市
经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。
9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏
事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。
9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现
场； 10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，
向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。
二、原因分析

(一)直接原因

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，
流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破
碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析
认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水
氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长
期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振
动等因素影响 ，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏
点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计
算、认定，原油泄漏量约2000吨。
泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。
泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气
体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。 由于原油泄漏到发生爆炸达8
个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓
延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

(二)间接原因

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患
排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到

位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责
划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作
督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存
在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排
查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段
管道采取任何保护措施。

（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏

于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防
腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对
一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工
作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急
处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重

大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防
腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐
患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油
管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15
公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急
救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道

抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全
操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有
对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路
拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境
变化提出保护措施。

（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输

油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，
对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；
未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现
场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可
燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律
法规不力。

（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安

全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存
在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监

督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要
求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排

水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不
深入。

（1） 山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全

隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生
产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护

的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治
检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改
建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有

关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患
不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全
的影响。
4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划
建设混乱。

（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发

区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未
对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真
核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作
为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道
与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内

悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和
抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公

司厂区明渠改暗渠审批把关不严， 以“绿化方案审批”形式违规同意
设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管
道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保
护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在
厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应

急响应不力。

（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏

事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企

业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急
救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响
应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未
能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、

拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信
息。

（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的

厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措
施。

（一） 坚持科学发展安全发展 ，牢牢坚守安全生产红线 。 中

石化集团公司和山东省 、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山
东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉
痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能
以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展
总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产
责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营
必须管安全的原则，把安全责任落实到领导 、部门和岗位，谁踩红线
谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业
改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准 、严要求 ，各级
各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相
关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯” 。政府规划、企业生
产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安
全规定和条件 。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科
学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安
全生产和重特大事故“一票否决” 。中央企业不管在什么地方，必须
接受地方的属地监管 ；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，
严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任 ，深入开展隐患排查治理 。 中

石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，
加大人力物力投入 ，加强油气管道 日常巡护 ，保证设备设施完好 ，
确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度 ，落实企业主要负
责人的隐患排查治理第一责任 ，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到
不打折扣、不留死角 、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油
气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》 （安委〔2013〕9号）
要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患
治理 ，对与居民区 、工厂、学校等人员密集区和铁路 、公路、隧
道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨） 越安全防护措施
不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施 、责任、
资金、 时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。 国务院安委会
将于2014年3月组织抽查 ，对不认真开展自查自纠 ，存在严重隐患
的企业 ，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。 山东

省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保
护法》 、 《城镇燃气管理条例》 （国务院令第583号） 等法律法
规，认真履行油气管道保护的相关职责 。各级人民政府要加强本行政
区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管
道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患 。市政管理部门
在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业
沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作
主管部门要加大监管力度 ，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管
道安全的行为要依法严肃处理 ；要按照后建服从先建的原则 ，加大
油气管道占压清理力度 。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力
量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不
发通知、不打招呼 、不听汇报、不用陪同和接待 ，直奔基层、直插
现场的方式 ，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐
患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治 ，对工作不
到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”
并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关
规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局 ，提升城市安全保障能力 。随着

经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、
交错 ，功能布局不合理 ，对该区域的安全和环境造成一定影响，也
不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状
况进行整体评估 、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行
合理规划、调整 ，对不符合安全生产和环境保护要求的 ，要立即制
定整治方案，尽快组织实施 。各级人民政府要加强本行政区域油气管
道规划建设工作的领导 ，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要
求，并与土地利用整体规划 、城乡规划相协调，与城市地下管网 、
地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得
开工建设。

（五） 完善油气管道应急管理 ，全面提高应急处置水平 。 中

石化集团公司和山东省 、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重
视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉 、掌握应急预案
内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力 ；接到事故报告
后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替
电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道
状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演
练 ，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之” 、“ 一发
了之” ；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检
测及管道泄漏封堵、油 品 回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应
急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风
险进行辨识和评估 ，做到准确研判，杜绝盲目处置， 防止油气爆炸
。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类
生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制 ，开展应
急预案联合演练 ，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需
要及时划定警戒区域 ，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作
安全有序。

（六）加快安全保障技术研究 ，健全完善安全标准规范 。要组

织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数 ，建立管道信息系统和
事故数据库 ，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决
油气管道规划、设计 、建设、运行面临的安全技术和管理难题 。要
吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机
制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全
布局规划设计 、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展
油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究 ，提
高油气管道安全保障能力。
年
2014

1月1 日22:30储运车间中间原料工段的中班当班人员为付某、潘
某、赵某、袁某、杨某等5人，当天车间值班领导为副主任汪某。当时，
付某、赵某、袁某进罐区进行2#罐切罐作业，本应开启2#罐出料管线上
的阀门，错误开启了倒油线上的阀门。1月1 日22:32控制室内该罐区固
定式可燃气体检测报警器全部报警 ，但报警器长期处于静音状态 。1
月1 日22:35潘某根据现场报告泄漏的情况，报告调度室要求再切换另
外的4#罐。
1月1 日22:52潘某用电话将2#罐发生泄漏的情况报告给了中间原
料罐区工段长蒋某，蒋某立即电话报告车间副主任汪某，并拨打120 、
厂 内消防队救援电话。潘某赶往罐区发现无法施救，跑向石脑油改质
车间控制室请求救援。潘某和调度室的王某先后到达罐区北侧，在罐区
踏步附近发现了中毒的袁某，将其抬出防火堤放在绿化带上。 当看到
消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王
某摔倒后爬起来向东跑，潘某同时倒在地上。蒋某到达现场试图关闭雨
水阀未果，后进入罐区中毒。1月1 日23:08一组消防队员到达储罐北侧
后，首先发现中毒躺在防火堤外侧的潘某，将其抬到了石脑油改质控制
室西侧路边，之后进入罐区发现了蒋某 。另一组消防队员从罐区南侧
进入后 ，发现了5#罐附近的付某、4#罐附近的赵某。1月1 日23:23救
护车将潘某、蒋某送往阳信县人民医院。1月1 日23:27用消防车将付某、
赵某送往医院。1月1 日23:48汪某指挥救援人员用扳手关闭了2#罐倒油
线阀门，各个罐的漏点逐渐消失。1月2日00:00副总经理苏某安排现场
清理时，将罐区北侧绿化带上的袁某送往医院。

(一)直接原因

储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将罐区6个储
罐抽净管线上的6处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。
由于中间原料罐区未设置废品或不合格产品接收储罐，加制氢车间设备
出现故障后，直接将高含硫石脑油送入了储运车间中间原料罐区的2#罐
和5#罐。操作人员在进行切罐作业时，本应开启2#罐出料管线上的阀门，
错 误 开 启 了该 罐 倒 油 线 上 的阀 门 ， 使 高 含 硫 的 石
脑 油( 总硫 含量 为3822ppm)通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净
线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人
员及车间后续处置人员硫化氢中毒。

(二)间接原因

1．重大工艺变更管理不到位。储运车间在实施冬季防冻防凝工作
时，拆开了中间原料罐区抽净线上的6处法兰，但对与此管线法兰及储
罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢
车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入2# 、5#罐的石脑油硫含量出
现异常偏高，公司负责人、生产管理部门、相关车间均未按规定提升管
理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关
岗位管理及操作人员。企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，
缺乏相应的管理制度。
2．硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，
在高含硫石脑油进入储罐后，未按照《硫化氢防护安全管理规定》 的
要求，采取加装有毒气体报警等安全设施设备；未在可能发生硫化氢
中毒的主要出入口设置危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的
原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应的岗位操作
规程或操作法。
3．重大危险源管理措施不落实。储运车间中间原料罐区作为重
大危险源，未按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》 的要
求，建立健全安全监测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有
效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，
控制室可燃气体泄漏声音报警器长期处于静音状态； 中间原料罐区管
线、 阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；
在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。
4．应急救援设施管理和事故处置不到位。应急救援防护器材配
备不符合车间 、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，
固定和便携式可燃、有毒气体报警仪、 空气呼吸器等应急救援器材配
备严重不足 ； 中 间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及
时报警，也没有采取相应的防护措施，盲 目进行抢修作业；参与现场
救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援
器材，盲目进入事故现场；事故发生后，消防人员将救出的伤员放在
一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧抢救；现场缺乏有
效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀门，导致伤亡损失扩大。

5.安全教育培训针对性不强。公司和车间未严格组织开展全员安

全教育，日常培训没有进行严格考核；未认真开展硫化氢毒性、应急
处置等相关知识教育和培训， 员工对硫化氢的危害性认识不足；车间
相关负责人、安全员对于本岗位安全应急处置职责不清楚；岗位安全
操作规程培训不到位，员工不清楚切罐流程和相应阀门的开启顺序；
针对硫化氢中毒开展的应急救援演练活动不深入，措施针对性差。

(一)反思事故暴露出企业安全教育培训不到位 、应急救援能力

不足、风险管理不到位、变更管理不足等问题。尤其是企业未认真开
展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训； 岗位安全操作规程
培训不到位，员工不清楚如何进行切罐作业；企业的应急救援能力不
足，导致事态严重。

(二)加强全员安全教育培训，强化“三级教育”培训的时效性和

针对性，严格落实检查考核，切实提高员工专业操作技能和应急处置
能力。

(三)加强变更管理和风险管理 。建议建立和完善变更管理制度 ，

严格工艺变更程序管理，对工艺、设备和其他方面的变更要进行风险
分析，提升管理防护等级，逐级落实管理责任。建立安全风险管理制
度，认真实施作业风险辨识，严格控制各类安全风险。

(四)进一步提高应急救援管理水平 。企业要依据国家相关法律

法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案体系，配备应急救援
人员和必要的应急救援器材、装备，针对企业实际定期组织各种形式
的应急救援演练 ，根据危害因素分布配备必要的现场救护器材。制定
完善事故应急处置方案，定期进行泄漏、火灾、爆炸、 中毒等专项事
故应急演练。

(五)进一步加强对重大危险源的安全监管 。企业要加强对涉及

“两重点一重大”环节的管理。完善泄漏报警联锁切断、数据远传和
自动(远程)控制设施，按规定定期对安全设施进行检测检验、维护保
养，确保完好。

(一)直接原因

作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸
入含硫有毒气体(硫化氢、 甲硫醇等)中毒，后因现场组织施救不当
造成事故扩大。

(二)间接原因

1.王某和张某无视国家法律法规 ，在未经任何行政审批 ，未建

立安全生产管理体系，未制定安全生产管理制度，无安全管理人员，
未对从业人员进行安全培训，未设置必要的安全设施，生产系统不具
备基本的安全生产条件的情况下，非法组织建设、生产。
2．康达公司违反国家法律法规，在明知王某和张某没有资质、
不具备安全生产条件的情况下，为非法建设、 生产提供帮助，为其提
供场地 ，帮助其应付检查、掩盖非法活动，客观上促成了非法建设、
生产。

(一)加强安全教育与培训 。制定全员安全培训计划 ，按照新修

订《安全生产法》要求配备足够的安全管理人员。

(二)严格执行《危险化学品建设项 目安全监督管理办法》 ，对

新建 、 改建 、扩建危险化学品生产 、储存装置和设施项 目 ，进
行建设项 目安全条件审查 、安全设施设计的审查 、试生产方案备案
和竣工验收。

1月18日8:00丁班甲醇岗位鲁某和杨某接班后，经车间化验员刘某
化验分析稀醇浓度为43.8% ，鲁某进行了放醇作业，大约20分钟左右
稀醇罐液位放到规定位置，关闭去精醇阀门，对稀醇罐进行补液，操作
完成后，进入正常循环。
1月18日10:00验分析稀醇浓度为21.7% ，不用放醇。1月18日
12:00稀醇浓度经化验达到了40.5% ，鲁某按操作程序进行了20分钟左
右的放醇和补液工作。1月18日下午甲醇岗位主操鲁某临时有事请假，
经车间主任批准后， 由姜某(甲班主操工)替班。1月18日13:41在车间
段长李某的安排下，鲁某和铜洗岗位的张某离岗去公司仓库领料，13
时58分返回车间。1月18日13:53姜某到达车间门 口。1月18日14:00
化验分析稀醇浓度为20.3% ，不用放醇。
1月18日14:05接替鲁某的姜某来到甲醇操作室，此时副操工杨某
在本操作室监视电脑数据。1月18日14:15姜某、杨某听见甲醇水洗供
水泵房有冒气声音，主操工姜某立即向供水泵房跑去，副操工杨某以为
是闪蒸槽上方放空阀响声，通过查看电脑数据，确认闪蒸槽压力正常后，
也向供水泵房方向跑去，在跑到车间门 口时，想到“副线”(输送冷
空气的调节阀)没关，就返回操作室，在刚要关“副线”的一瞬间，供
水泵房内发生爆炸。
1月18日14:15铜洗岗位主操作工张某(距甲醇岗位约50米)听到有
冒气声音后，立即往供水泵房方向跑去。 同时，在电气维修车间进行
安全检查的孙某、滕某，在调度室开会的王某、林某、杨某、陈某、
徐某等人都听到了 甲醇水洗泵房有冒气声音，分别跑向甲醇水洗供水
泵房查看 ，刚到泵房外面发生爆炸。

(一)直接原因

当班岗位操作工在12时排液结束后，未能关严精醇外送阀门 ，且
回流管阀门开度过大，在进入净醇塔的稀醇液流量不变，排出稀醇液
流量加大的情况下，进、 出净醇塔的工作介质下降至控制线以下，导
致净醇塔内稀醇液低位运行。替班操作工接班后没有对现场进行巡视，
未发现净醇塔底部稀醇液位低于300Ⅷ控制线，直至净醇塔内液体排空，
导致高压工艺气体回流到稀醇罐，高压气体造成常压设备稀醇罐罐顶
破裂，并造成回流管线断裂，致使大量可燃混合气体(以H2 为主，H2
爆炸极限为4.1-75%)迅速充满供水泵房，并达到爆炸极限， 由于高压
工艺气体释放时与回流管管口磨擦产生静电，引燃混合气体发生爆炸。

(二)间接原因

1． 企业对长期存在的安全隐患未进行彻底整改。1995年企业改
造时将净醇塔液位计安装在塔底部出液管线上，造成去精醇阀门打开
时，无法正确显示净醇塔液位，造成补液、排液时液位都不准确，且
自动控制阀自设备运行使用后一直未投入使用，无法实现液位与阀门
的联锁控制和液位报警。虽然企业制定了相应操作规程，但未从根本
上消除安全隐患。
2．企业对交接(替)班和巡视制度落实不到位。在实际执行中， 岗
位操作人员未认真执行公司制定的交接(替)班和巡视制度，未做到不交
接(替)班不准接班，接班后必须进行现场巡视的规定。
3．企业对水洗岗位操作规程未认真执行和落实， 岗位操作人员对
公司制定的水洗岗位操作规程落实不到位。
4． 企业相关人员安全意识淡薄， 曾发生过窜气现象，只是未引
发事故，未引起企业重视，未采取有效措施对存在的隐患进行整改。

(一)反思此次事故反映出企业在风险管理 、作业安全管理 、事故

和事件管理中存在的问题，企业对长期存在的安全隐患整改不彻底，对
发生的未遂事故也没有引起足够重视，现行的操作规程和巡视制度流于
形式，都应该引起足够重视。

(二)建议公司聘请有资质的中介机构或专家对所有在用设备 、安

全附件进行一次全面彻底的安全大检查，认真细致的排查，全面彻底整
改安全隐患；对照工业和信息化部《部分工业行业淘汰落后生产工艺装
备和产品指导目录》 ，对不符合化工安全标准的工艺和在用设备予以
淘汰，在规定时限内达到安全生产标准化标准。

(三)进一步完善各项安全生产规章制度 、 岗位操作规程和相关部

位的应急救援预案，加强对岗位操作人员的安全培训教育，让每位操作
人员都能熟练掌握本岗位的操作技能和事故应急处置能力。

(四)严格按规定的程序和标准组织、落实事故防范和整改措施。

2月28日，泰和煤焦化将脱硫工艺由碱法变更为氨法，发现清液排
入泵房的低位槽后气味太大影响工人操作。
3月20日，化产车间副主任张某(化产车间主任任某出差)安排吕某
将清液管道由排入低位槽改为排入脱硫液循环槽内。
3月26日，任某出差回来，认为管道改造错误，会导致清液温度影
响脱硫液温度，造成脱硫液循环槽内的脱硫液副盐含量逐渐升高，从
而影响脱硫效率和后续生产工艺。随即让张某和吕某重新对设置在脱
硫液循环槽槽顶上的清液管道进行改造，但未按规定要求进行设计和
编制技术改造方案。
4月7日09:00操作脱硫工段长吕某与维修工段长魏某、维修班长魏
某某及维修工郑某、石某等人到脱硫液循环槽现场确定管道改造方法。
4月7日09:30吕某把阀门和法兰拿到维修班，让维修工拉管子备料。
4月7日16:30吕某去调度室开好动火安全作业证，在当事人不知情
的情况下 ，顶替化验员延某填写虚假动火分析结果并签字 ；代替动
火监护人脱硫班长毕某 、动火监护人维修班长魏某 、动火人维修工
郑某签字，等待第二天有关领导和人员签字。
4月8日08:50吕某分别找车间副主任张某、车间主任任某、安环部
安全员焦某和厂长杨某在动火安全作业证上签字，并把办理好的动火
安全作业证交给维修工石某。
4月8日09:00维修班长魏某带领维修工郑某、石某、靳某接好电焊
机地线，用绳子将做好的管件、焊把及焊线拉至循环槽顶。
4月8日09:30脱硫工段丙班班长毕某通知电工李某接电(临时用电
作业证已办理) ，随后上到槽顶，并将灭火器和水桶吊到槽顶。4月8
日09:40魏某等人开始改管作业，先拆卸原通往循环槽顶部人孔清液进
液管前端约400mm处的4孔法兰，发现清液管上法兰螺栓锈蚀无法拧开，
于是石某用电焊呲断螺栓打开法兰(距人孔水平距离251mm ，垂高距离
346mm)。毕某发现焊渣煨燃了槽顶的保温棉，就对法兰下部的焊渣及
周边洒水以防着火。
4月8日09:50法兰被拆开，取出插入人孔的清液管，石某将人孔用
盖板盖住，但未完全盖严。随后石某用电焊在剩余的清液管上(距离法
兰150mm)呲开孔并焊接立管，立管上自带弯头(指向事故槽B) ，又在
通向事故槽B的管上用电焊呲开孔，焊接通向事故槽A的短管。
4月8日10:30焊缝焊接作业完成三分之二时，魏某说要安装阀门，
毕某从循环槽下去取阀门， 同时安排当班脱硫泵工王某上槽顶代替履
行监护职责。毕某取回三个阀门后，王某用绳索将阀门提到槽顶，然
后王某和靳某上好两个阀门。安装第三个阀门时， 由于通往循环槽人
孔的管道上原法兰与阀门的法兰螺丝孔对不上，石某用电焊呲原法兰
螺丝孔。
4月8 日10:45脱硫液循环槽槽顶开始抖动，发出轰隆轰隆的声响，
靳某意识到循环槽可能爆炸 ，立即翻越护栏 ，准备从槽顶往下跳 ，
刚迈出一条腿，瞬间循环槽发生爆炸。郑某、魏某、王某3人被爆炸冲
击到脱硫液循环泵房房顶 ，事故造成郑某、魏某、王某、石某死亡 ，
靳某受伤。
二、原因分析

(一)直接原因

此次管道变更改造是在生产系统运行状态下，违反《化学品生产
单位动火作业安全规程》和公司《动火安全管理制度》 的规定，在未
与生产系统隔绝、未进行吹扫、置换，动火点未隔离，未进行气体分
析确认，违章用电焊明火作业，致使电焊火花通过未封死的人孔，引
爆被脱硫液夹带并进入循环槽内的煤气。

(二)间接原因

1．作业票证许可过程执行不严，作业票证管理不到位。

(1)此次脱硫工艺变更，涉及到动火作业。对易燃易爆、有毒有害

气体的风险辨识不到位，违反《化学品生产单位动火作业安全规程》 ，
将 017号动火作业由特殊动火降为二级动火，降低动火等级；办证人
提前一天办理017号动火安全作业许可证，并代替动火人、动火监护人
签字 ，虚填有害气体化验分析结果，未制定落实安全措施方案；车间、
焦化厂、安环部负责人在未确认和核实安全措施方案的情况下盲目签
字审批。

(2) 企业虽然按照《化学品生产单位危险作业安全规范》 标准制

定了《八大作业票制度》 ，但未认真组织对办证人、管理人员进行系
统培训考核。造成办票过程中随意填写、代替签字，层层把关流于形
式。

(3) 安全作业许可证的管理失控，在调度室随意放置，无专人管

理，对签字人员不进行核实，不到现场核实安全措施，安全员、有关
领导就签字。

2.变更管理制度执行不到位。此次工艺及管道变更改造未严格执

行该公司《变更管理制度》 ，实施变更前未对变更过程产生的风险进
行分析和控制；未履行变更审批程序。
3．工艺设备技术管理缺失，技术培训考核不到位。

(1)公司未设技术负责人，化产车间未配工艺和设备技术员。技术

资料管理缺失，脱硫循环槽上封头与槽体采用点焊、多次工艺设备改
造变更都未上图；脱硫工艺、设备、管道等四次改造变更，均未经专
业技术人员设计或专业技术人员论证；脱硫工段随意改变工艺设备和
管道，将脱硫工艺由碱法改为氨法，再改为碱法，又改为氨法，变更
后不能满足工艺要求，重新改造变更管道，酿成事故。

(2)由于受市场因素影响， 管理人员和作业人员流动频繁 ，对新

录用的岗位工、机修工、 电工，只是履行了三级安全教育，未开展针
对性的风险控制、操作技能、工艺规程、检维修规程的培训考核，也
未对新调岗和新上岗的工段、车间、分厂领导进行安全生产培训考核。
员工安全意识淡薄，不具备相应的能力。

4.隐患排查不彻底，未做到全覆盖。未严格按照《危险化学品企

业事故隐患排查治理实施导则》定期进行全覆盖的隐患排查，焦化厂、
车间、工段、班组、 岗位的隐患排查都未排查出脱硫液夹带煤气造成
循环槽内易燃易爆混合气体富集的危害、未化验过气体组分、 电焊线
与槽体搭接、循环液槽顶封头与槽体点焊等隐患，也未排查许可作业
证管理缺陷和电工无证上岗等隐患。

5.企业风险管理不到位。焦化厂、车间、工段、班组、 岗位风险

辨识缺失，对脱硫循环槽内富集氢气、一氧化碳等易燃易爆气体没有
分析评估到，对脱硫液夹带煤气造成循环槽内易燃易爆混合气体富集
的危害也未辨识到，也未制定管理、工程、技术、应急等措施。安全
生产管理机构与生产管理合并交叉，不能正确行使安全生产管理职责。

(一)事故暴露出企业在作业安全管理、变更管理和风险管理方面

存在问题，危险作业许可制度、变更管理制度执行不到位，形同虚设，
风险辨识能力不足。许可票证等级无人把关，危害识别不全面， 审批
环节管理失控；作业过程出现无人监管情况；进行工艺变更前，不履
行变更审批程序，不对变更过程产生的风险进行分析和控制；企业没
有意识到循环槽内存在爆炸性混合气体，动火作业具有燃爆的危险。

(二)加强作业安全管理 。严格许可票证管理 ，把票证管理上升

到企业一级管理范畴，要对焦化厂的所有车间、工段、班组、 岗位重
新组织全覆盖的风险评估，重新确定风险等级。对办票人员、管理人
员、 审批人员、检维修人员、监护人员组织开展培训考核，督促其认
真熟练掌握如何办票证、如何划分作业证等级、如何制定落实安全措
施、安全方案、如何审查审批不同等级的许可票证。坚决杜绝冒名顶
替、虚填分析结果 ， 以及审批人不到现场确认就签字审批等现象。

(三)加强变更管理 。严格执行《国家安全监管总局关于加强化工

过程安全管理的指导意见》 ，在工艺、设备、仪表、 电气、公用工
程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变
化，都要纳入变更管理；严格变更管理审批程序。

(四)加强安全教育培训。要牢固树立“安全培训不到位是重大安

全隐患”的理念。强化对工艺、检维修、应急处置、风险辨识及管控
方面的安全知识培训考核，建立“全员、全过程、全方位”的“三全”
安全培训考核制度；强化特种作业管理，严格特种作业人员持证上岗
制度；认真落实主要负责人强制安全培训考核制度，确保管理人员安
全生产能力满足生产要求持证上岗；聘请煤焦化专家，对化产车间进
行操作技术培训考核，切实提高员工的安全生产技术和风险辨识、应
急处置能力。

(五)进一步加大对“三违”现象的查处力度。从制度上、规程上、

作业上进一步规范整治“三违”现象，要将各班组、各工段、各车间、
各分厂常见的或易发生的“三违”现象造册，教育警示张贴到岗位，
强化日常的培训考核，让每一位员工熟记于心，牢记于脑，切实筑牢
安全生产防线。

(六)加强风险管理 ，确保风险可控可防 。采取公司包分厂 、分

厂包车间、车间包班组、班组包岗位的办法，发动全体员工参与深入
开展岗位风险辨识，对辨识出的岗位风险要采取管事顶用的管理、工
程技术、应急处置三大措施，确保岗位风险时时刻刻在可控范围内。

4月16日01:00夜班操作工按期清理4#造粒塔机组4个旋风分离器
内粉料，共清出硬脂酸粉料100余公斤。4月16日02:00停4#造粒塔机
组，清理塔内结块的硬脂酸后，开4#造粒塔机组。
4月16日06:00因上游蒸馏装置供应液体硬脂酸不足，2#造粒塔机
组停机。4月16日08:00造粒车间白班人员与夜班人员完成交接班，2#
造粒塔机组仍停车。
4月16日08:37当班电工隋某接到厂叉车维修工万某电话，让其到
造粒车间二层配电柜接电；隋某在造粒车间看到车间外南侧一楼楼梯
旁有一台电焊机，便将电焊机电源线从楼梯夹缝拉上二楼接在配电柜
上，万某将电焊机二次侧焊把线拉上二楼。
4月16日08:45隋某接完线离开。车工徐某、叉车维修工万某及维
修工鲍某、 冒长某相继来到造粒车间二楼。4月16日09:00一楼操作工
冒松某看到二层平台东部1#造粒塔与平台的夹缝处有焊接火花掉到一
层东部地面上。
4月16日10:00造粒车间发生爆炸，并在3分钟内连续发生多次爆
炸，引发大火。4月16日10:094台造粒塔相继向厂房西侧倒塌，拉动车
间厂房钢结构向西整体倒塌。

(一)直接原因

在1#造粒塔正常生产状态下 ，没有采取停车清空物料的措施 ，
维修人员直接在塔体底部锥体上进行焊接作业，致使造粒系统内的硬
脂酸粉尘发生爆炸，继而引发连续爆炸，造成整个车间燃烧，导致厂
房倒塌。

(二)间接原因

1. 危险作业安全管理缺失。双马公司在造粒包装车间随意动火，

维修人员在没有停车、没有办理《动火作业票》 的情况下，违章直接
在设备本体上进行焊接作业； 当班电工没有办理《临时用电作业票》，
违章接电焊机临时电源 。 员工安全教育培训不到位 ，事故隐患排查
治理不彻底。

2.变更管理制度不落实。虽然制定了变更管理制度，但在实施对

造粒塔加装气锤这一技术改造项目时，变更管理制度不落实，没有经
公司批准，没有经过技术论证和风险评估，没有制定检修作业实施方
案，没有进行检修作业安全交底。

3.技术力量不足、人员素质偏低。企业管理人员严重缺乏。企业

生产过程涉及高温高压，涉及加氢等危险工艺，使用甲醇、氢气等重
点监管危险化学品，但是没有配备设备、 电气、工艺等方面的专门技
术管理人员 ，整个公司的设备管理、 电气管理、工艺管理等都由生
产部部长蒋某一人承担，而蒋某仅为高中学历。事故中死亡的维修作
业人员都没有焊工作业证，不具备焊工作业的能力。
4．违规设计、施工和安装。双马公司安全投入严重不足，发生事
故的造粒车间未执行基本建设程序，厂房为企业自行设计、安装；车
间主要设备也是企业自行设计、制造、安装，未经正规设计、正规施
工和安装，为事故的发生和扩大埋下了隐患。

5.对硬脂酸粉尘的燃爆特性认知不足。 目前， 国内可供查询的

可燃性有机粉尘的特性数据较少， 同类企业大多未能认识到硬脂酸粉
尘的燃爆风险。双马公司没有认识到硬脂酸车间存在着爆燃危险，对
硬脂酸粉尘作业场所进行风险辨识、评估不到位，也没有落实相应的
防火防爆措施。

(一)事故暴露出企业在作业安全管理 、安全教育培训 、风险管

理和变更管理方面存在很大漏洞。尤其是动火作业、临时用电作业环
节。双马公司在造粒包装车间随意动火，维修人员在没有停车、没有
办理《动火作业票》 的情况下，违章直接在设备本体上进行焊接作业；
当班电工没有办理《临时用电作业票》，违章接电焊机临时电源。

(二)加强作业安全管理 。要严格直接作业环节的相关审批制度 ，

认真开展作业前风险分析和评估，作业场所未经检测合格、装置未停
车并清空物料、未落实防范措施、未配备相关应急装备、现场监护人
员未到位等情况下，不得进行动火、进入受限空间等危险作业。

(三)加强员工的安全教育培训 ，提高员工的岗位操作能力 、安

全风险意识和自我保护能力。企业要强化粉尘场所作业人员安全生产
知识教育和防火防爆培训 ，确保作业人员具备必要的粉尘防爆知识 ，
熟悉 、掌握相关的安全操作技能，确保安全生产。

(四)要加强风险管理和变更管理 ，企业在工艺 、设备 、 管理

等发生重大变更前，要认真开展变更前的技术论证，对变更事项进行
风险评估。企业要高度重视粉尘场所的防爆安全管理，要充分认识可
燃性有机粉尘燃爆的危害性，建立健全粉尘安全管理规章制度，加强
粉尘作业场所的安全管理。一要完善粉尘作业场所通风除尘等设施。
二要配备粉尘检测仪表，严防粉尘超标，达到爆炸极限。三要保持除
尘系统的泄爆、隔爆装置完好和正常运行。

4月24日上午, 灯塔北方化工有限公司生产副经理于某安排加氢
车间为厌氧罐出口池加装排泥泵，加氢车间主任于志某与副主任刘某
制定了作业方案，方案得到了副经理于某批准后，于某带领加氢车间
主任于志某 、副主任刘某、职工郝某、顾某、赵某到厂区厌氧罐出口
池处开始加装排泥泵。
4月24 日，11:00职工赵某离开，工艺员汤某来到现场。在向厌
氧罐出 口池放泵时 ，汤某拿着连结DN100短接和排泥泵的软管 ，其
它人员用绳子拉着排泥泵 ， 当把排泥泵放到池底后，刘某、郝某、
顾某下到厌氧罐出口池距地面1.2米处的跳板上(郝某在软管北边，刘
某、顾某依次在软管南边)准备将DN100短接与池口处排泥管道上的法
兰盘连结，这时软管向厌氧罐出口池底部坠落了一段距离 ，郝某便沿
着铁梯向池底移动，想将软管提拉上来，郝某在向下移动过程中突然
昏倒掉落到出口池池底污水中。刘某和顾某见郝某掉入池底，立即下
入池底施救，也相继晕倒。

(一)直接原因

灯塔北方化工有限公司加氢车间在安装排泥泵前，未制定危险作
业方案，未办理进入受限空间作业审批手续，未对出口池内进行空气
清扫，作业人员也未佩戴防护用具， 当郝德某冒险向池底移动想提拉
软管时 ， 因吸入高浓度硫化氢等气体，突然昏迷跌落到池底污水中，
刘某、顾某在不清楚状况的情况下，盲目冒险施救，也因吸入高浓度
硫化氢等气体，发生昏迷跌落到池底污水中(水深约0.4米) ，最终三
人均因硫化氢等气体中毒加上缺氧窒息导致死亡。

(二)间接原因

1．灯塔北方化工有限公司对职工的安全教育和培训不到位，致
使职工的安全意识不强， 自我保护能力差，作业过程中不采取任何安
全措施， 冒险作业、盲目施救。

2.灯塔北方化工有限公司安全管理工作不到位 。违章指挥 ，违

反操作规程 。安装排泥泵作业时，未履行危险作业审批程序，未报公
司安全部门审批，没有制定和采取相应的安全防护措施。

(一)没有事故应急预案，缺乏应急演练，在事故发生时盲目救援，

造成事故后果扩大的事故很多，该类事故多发生在中小化工企业中。

( 二)企业要加强对职工的安全教育和安全培训 ，增强职工的安

全知识，提高职工的自我防护能力，坚决避免冒险作业情况再次发生。

(三)结合安全生产工作实际 ，要有针对性地组织应急救援演练 ，

通过演练提高公司职工的安全意识，使职工掌握正确的应急救援方法，
杜绝盲目施救情况再次发生。

(四)企业要加强安全生产工作 。要进一步落实岗位责任制 、规

章制度和安全操作规程。要严格危险作业审批程序，在对作业风险辨
识不清时 ，要严格按照风险等级较高的作业方式进行管理并采取相应
的安全防护措施。

4月22日因焦炉地下室加减旋塞有煤气泄漏现象，回炉煤气管道
阻力较大，焦化一厂炼焦车间编制了《回炉煤气系统检修作业文件》。
4月26日08:38炼焦车间主任李某带领生产乙班班长和热修班长按
照检修计划开始进行有关检修任务。首先通知乙班班长郭某停止出炉，
安排加热组长高某将大放散水封放空，到加热组通知停止加热，安排
调火工对回炉煤气管道用蒸汽进行置换，先通蒸汽后关闭回炉煤气总
管阀门 。煤气主管末端放散冒出蒸汽后 ，在末端放散和2#炉预热器
上分别取样进行爆发试验，试验合格。
4月26日09:30炼焦车间主任李某通知厂长李某煤气管道置换合格。
4月26日09:40厂长李某、生产副厂长张某、设备副厂长张某到达检修
作业现场参与指挥。4月26日10:00维修工牛某、张某等人在二层间台
推焦平台以上1.3米处对回炉煤气总管法兰处开始插堵盲板作业，但
没插好， 由于煤气味重，维修工乔某接替他们继续作业，但仍然插不
到位 ，副厂长张某替下他完成盲板插堵。随后厂长李某安排炼焦车间
主任李某在加热换向室门口的煤气退液管进行采样分析。李某分别在
煤气退液管、 2#焦炉煤气预热器处、1#和2#焦炉末端进行取样做煤
气爆发试验，厂长李某同时参加了试验过程。
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4月26日10:30爆发试验合格，厂长李某发布了检修命令。4月26
日近11:00副厂长张某在焦炉中部机侧通廊组织拆卸了1#焦炉回炉煤
气流量计短节后，带领职工李某等人用耙子清理管道中的焦油渣沉积
物，清理过程中感觉气味呛人、身上软、头痛，开始人员轮换作业。
近11时安全环保部负责现场监护的安全员赵某携带的便携式可燃气体
报警仪发出警报，随后要求增调风机。
4月26日11:00史某提出先停工撤人意见，但未获同意，随后史某
逐个规劝作业人员暂停作业，但效果不大。
4月26日近12:00炉门工李某和杜某等4人将第3台轴流风机(根据
检修方案，现场作为预防措施已设置了2台轴流风机)运达现场并开始
安装。加热组长高某带领3名加热工进入交换机室进行换向作业，1#炉
换向及调整空气盖板约10分钟完成， 因2#炉换向机停电，测温工张
某采取手动换向，正在手摇手柄时突然发生爆炸。爆炸后二层间台推
焦平台回炉煤气总管法兰插盲板处不断喷射火焰，并引燃二层间台休
息室窗户。

(一)直接原因

副厂长张某组织盲板安装时因盲板尺寸和安装位置不符合安全要
求，使得煤气没有完全隔绝，造成煤气通过盲板和法兰之间的缝隙进
入应隔绝的煤气主管，并从拆除的1#炉流量计接口处泄漏，泄漏的煤
气通过门窗进入加热值班室、交换机室、焦炉中间通廊遇火源发生爆
炸。

(二)间接原因分析

1．现场检修作业安全措施落实不到位。煤气总管盲板安装完毕
后，未根据国家《盲板抽堵作业安全规程》的要求组织有关人员检查、
确认。
2．换向机日常维护保养不到位，导致手动装置在操作时连接部
位铁质部件因摩擦、碰撞产生火花。

3.现场检修作业负责人厂长李某安全意识不到位 。在作业现场

发现泄漏煤气量大、作业人员出现不适的情况下，在现场安全员及安
环部部长提出停工撤人的意见下，依然违章指挥、 冒险作业，是造成
这起事故人员伤亡较大的主要原因。

4.检修作业现场组织管理存在严重漏洞。作业过程中部分员工不

属于此次检修作业人员， 因临时性工作聚集到事故现场，未及时撤离
检修现场，致使现场周围人员过多，是这起事故伤亡人数较大的重要
原因。

5.职工安全意识不到位， 自我保护意识差。在作业过程中普遍

感到头痛，意识到有煤气泄漏时，麻痹大意，仍然继续冒险作业，也
是这起事故损失较大的又一原因。 同时，也暴露出监督管理部门对企
业存在的安全生产宣传、学习和培训流于形式、不注重实效的问题指
导、监督不力。

(一)事故暴露出企业在作业安全管理 、安全教育培训 、设备完

整性管理等方面存在问题。企业在未对现场安全措施落实情况检查确
认的条件下，擅 自开始作业； 员工不了解煤气的危险性 ，安全意识
差，自我保护能力不足，在已经发生泄漏的情况下 ，仍旧轮流进入泄
漏现场作业，指挥人员违章指挥，强令他人冒险作业；设备的 日常维
护保养不到位，导致部分设备存在缺陷。

(二)加强从业人员的安全教育和技能培训 ，提高操作人员的安

全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全
生产规章制度和安全操作规程。

(三)加强作业安全管理 ，严禁违章指挥和强令他人冒险作业 ，

严禁违章作业。持续深入开展安全生产标准化建设及反“三违”活动，
强化从业人员在遇到直接危及自身安全的紧急情况下，停止作业活动
或采取应急措施撤离作业场所的安全意识。

(四)加强设备的完整性管理和企业的隐患排查治理 ，深入开展

隐患排查治理活动，做好设备设施的日常维护保养，确保设施设备完
好和正常运行。

(五)企业要加强检维修期间的安全管理。严格执行《工业企业煤

气安全规程》等规定，强化检维修过程的管理。细化、完善检维修作
业规程 ，进一步完善检维修过程中的风险评价，规范作业票证的管理，
切实落实现场安全措施，确保检维修工作安全顺利进行。

4月30，广元天森煤化决定当日13时停止设备调试， 由于该日企
业隔油沉淀池等部位设施设备未安装完毕，公司决定动力科全体人员“
五一”期间不放假，分别由孔某、何某、岳某担任5月1 日、5月2日、
5月3 日生产厂区的值班领导。
5月2日15:09，班组长任某(死者之一)安排并带领陈某、万某、张
某、何某等5人到事故水池安装水泵，并将水泵的管道安装至隔油沉淀
池内。当时，任某、陈某、万某3人在隔油沉淀池盖板上实施焊接作业，
火星从隔油沉淀池人工观察孔掉入池内，引燃爆炸性混合物并发生爆炸
燃烧，造成3名工人当场死亡及沉淀池上方彩钢棚、池盖严重受损并坍
塌。

(一)直接原因

1．广元天森煤化改变事故池用途，将部分事故水池改建成3口隔
油沉淀池，并将隔油沉淀池上部用水泥预制板进行封闭，导致含油污水
中挥发气体不能及时排出，在隔油沉淀池内形成爆炸性危险源。
2．广元天森煤化工人任某、陈某、万某违章冒险操作，在未取得
动火作业许可和采取必要的安全措施情况下，使用电弧焊焊接管道，产
生火花引燃爆炸性混合物。

(二)间接原因分析

1．广元天森煤化未采取有效的管理技术和手段，加强对隔油沉
淀池内含油污水中挥发出的气体监测监控，对污水残油中挥发出的可
燃蒸气形成爆炸性混合物风险性认识不足。

2.广元天森煤化未严格执行环保设施“三同时”管理规定，在未

作环境评价论证和报环保部门审查批准的情况下， 自行在厂区内建设
一座废水处理站处理废水，并对事故水池进行改造。
3．广元天森煤化对员工的安全生产教育培训工作不到位，未督
促工人严格执行本单位的安全管理制度，员工安全意识普遍淡薄，对
企业危险源和岗位安全风险认识严重不足。
4．广元天森煤化配备的部分安全管理人员对本单位的生产工艺
和危险源相关知识掌握不够，不具备与本单位所从事的生产经营活动
相应的安全生产知识和管理能力，安全管理能力和水平差。

(一)事故暴露出企业在作业安全管理 、风险管理 、安全教育方

面存在问题，尤其是动火作业管理、“ 三同时”规定执行不到位，未
经审批许可，擅自施工建设，动火作业。

(二)要认真执行安全设施和环境保护“三同时”规定，依法进行

项目建设和试生产工作。

(三)要加强动火管理等制度建设，落实安全生产责任，严格危险

场所动火审批和现场监管，建立一套行之有效的安全管理体系，确保
各项安全管理制度和措施落实到操作层面。

( 四)要加强员工的教育培训和企业隐患排查 ，提高从业人员安

全意识和生产技能。要加强安全生产管理机构和技术部门人员配备，
选派责任心强、懂技术、懂管理的人员从事安全生产和生产技术工作。
要建立劳务输入人员管理机制，加强劳务输入人员的管理，要与劳务
输出单位明确各自在安全生产管理方面的权利和义务，确保劳务输入
人员严格遵守企业各项安全管理制度。

(一)直接原因

专家组进行了对邻甲苯二胺的破坏性模拟试验，试验全过程平稳，
无爆炸、燃烧、化学反应等危险迹象。 同时国家化学品登记中心对邻
甲苯二胺样品进行了热危害测试。综合实验情况、测试结果和邻甲苯
二胺的安全技术说明书(MSDS)表明：邻甲苯二胺在蒸馏过程中不可能
发生爆炸。根据国家化学品登记中心对HY-10 母液样品进行的热危害
测试结果，HY-10母液样品中大部分溶剂蒸馏出去以后，残余物具有较
强的分解放热现象，在一定的条件下容易发生分解爆炸。通过以上分
析，事故的直接原因：在借用曙光厂的蒸馏装置对飞翔化工的HY-10母
液蒸馏过程中，大部分溶剂蒸馏出去后，剩余的残余物晶体在171℃左
右发生化学性分解爆炸。

(二)间接原因

1．曙光厂非法生产。二 甲基乙醇胺是危险化学品，加工HY-10母
液生产二 甲基乙醇胺，属于危险化学品生产过程，应当领取危险化学
品安全生产许可证。曙光厂擅自用本企业生产装置加工HY-10母液，生
产二甲基乙醇胺，未申请领取安全生产许可证，不具备生产危险化学
品的资质和条件。
2．德诚化工非法生产。德诚化工的危险化学品安全生产许可证在
2013年11月7日已过期，且许可范围不包含二 甲基乙醇胺，不具备生
产 二甲基乙醇胺的资质条件 。在被当地安监部门责令停产期间 ，将
HY-10母液擅自转移到不具备资质的曙光厂加工，属于非法转包危险化
学品生产项目。
3．飞翔化工违法行为。飞翔化工委托德诚化工为其加工HY-10母
液，将生产经营项目发包给不具备资质条件的德诚化工，是该起危险
化学品非法生产行为的源头。

(一)该起事故暴露出我国中小化工企业安全形势仍然十分严峻 ，

违法生产、违法承包现象仍时有发生，技术力量仍然十分薄弱，对产
品安全缺乏认知，变更管理随意。

(二)加强企业变更管理 。企业需建立变更管理制度 。企业在工

艺 、设备、仪表、 电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组
织方式和人员等方面有所变化时需纳入变更管理。该起事故就是由于
工艺技术发生重大变化，而没有严格变更管理造成的。

6月23日上午，瑞泰公司啶虫脒工段副段长李某发现第14批合成的
粗品啶虫脒颜色发红，立即向段长王某、副总经理刘某做了汇报。刘
某责令生产技术部副主任杨某协助农药车间查明原因。6月24 日，啶
虫脒合成工序停止生产，开始查找原因。啶虫脒合成工序停车期间，N
-(6-氯- 3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生产(6月23日至27日) ，共
生产4批次(批号： 23#~26#) 。6月28 日， 由于N-(6-氯-3-吡啶甲
基)甲胺接近储存极限，合成工序被迫停止生产。经过三天的排查及小
试验证 ，瑞泰公司认定粗品啶虫脒颜色发红的原因为N-氰基乙亚胺酸
甲酯中含有杂质引起。6月30日2:00许， 啶虫脒合成工序投料开车，
使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为6月26日18时04分开始由贮罐打入
高位槽 ，到事故发生， 啶虫脒合成工序反应尚未结束。储罐内的N-
(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盘管加热保温方式贮存。7月1 日1:11 ，
啶虫脒合成工序当班班长王某、操作工高某等人在二楼控制室用餐，
闻到刺鼻难闻的气味。1:11:20 ，操作工高强走出控制室，开启排风
机， 回到控制室打开南面的窗户，发现一楼东侧的N-(6-氯-3-吡啶甲
基)甲胺储罐排气管附近溢出白烟，立即将这一情况向王某做了汇报。
1:14:20 ，王某从二楼由西向东下至一楼。1:15:23 ，高某、姬某前
后离开主控室由西向东行进。1:15:35许，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺
储罐发生爆炸，致使王某当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3
名劳务人员(李某、杨某和王某)身亡。

(一)直接原因

贮罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺处于长时间保温状态，发生
了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增
压发生爆炸。

(二)间接原因分析

1．N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，
目前， 国内外均未见报道涉及N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的热稳定性
和安全性，该化合物也不在国家《危险化学品名录》 中，也未发现关
于国内外同行业发生此类事故的报道和相关信息，相关单位在科研、
安评、设计、生产过程中未能完全预见其潜在的风险。
瑞泰公司1000t/a啶虫脒生产线，是目前国内外最大的一条啶虫脒
农 药 生 产 线 ， 生 产 规 模 由 原 扬 农 集 团 100t/a 放 大 到 现 瑞 泰 公 司
1000t/a ，中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由塑料桶(200L)常
温固态(凝固点为37℃左右)保存改为不锈钢贮罐(5300L)保温(依据经
验盘管通70℃热水)液态保存；操作方式由人工定量灌装、 自然冷却
搬运、储存、溶化、抽料到合成釜， 改为流水线 自动输送到合成釜 。
改进后 ，虽然减少了人工操作， 改善了作业现场环境质量，保护了
员工健康 。但是，设计时未能预见N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺长时间
液态保温储存时缩聚所产生的风险，也没有采取相应的防范措施。
3．瑞泰公司和扬农集团在文件
中使用不规范名称(苄甲胺)标识化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲
胺，容易造成化合物属性的误判，有可能导致科研、安评、设计的疏
漏。
4． 江苏扬农化工集团有限公司在设计时，没有按危险物品必须
有防火间距(安全距离)的要求考虑N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生产装置
与包装间和工具间等的安全距离。

( 一)加强风险管理能力 。企业要制定风险管理制度 ， 明确风

险辨识范围、方法、频次和责任人，规定风险分析结果应用和改进措
施落实的要求，对生产全过程进行风险辨识分析。对于“两重点一重
大”的生产储存装置选用安全检查表、工作危害分析、预危险性分析、
HAZOP技术等方法或多种方法组合进行分析。对于理化性能不明的化学
品在进行风险评估前应委托有资质的单位对其危险特性进行全面分析。

( 二)加强变更管理能力。企业进行工艺改造 、产能升级时必须

严格执行变更管理。实施变更前，企业要组织专业人员进行检查，确
保变更具备安全条件，明确变更影响的本企业人员和承包商作业人员，
并对其进行相应的培训。变更完成后，企业要及时更新相应的安全生
产信息，建立变更管理档案。

7月7日8:00，当班人员杨某(工段长兼工程师)、杜某(班长)、付
某(中控主操工) 、邓某(副操) 、贾某(副操) 、彭某(副操) 、杨某
某(副操)等7人接班。
7月7 日15:00 ， 当班中控主操工付某发现氯苯回收塔(浓缩塔)
导热油换热器出口温度、压力异常升高(此时温度为231.5℃ , 工艺指
标上限值230℃ ；塔顶压力-366KPa ，工艺指标-10KPa—10KPa) ，
便安排副操贾云全关小导热油进 口阀，观察一段时间后温度仍缓慢上
升。7月7日16:20左右， 中控主操工付某将异常情况向工段长杨某作
了汇报(此时换热器出 口温度为246℃ , 塔顶压力-317KPa) ，杨某
没有作出具体指令。之后杨某带领副操贾某、邓某到现场对循环泵、
阀门、温度计等进行排查，未发现异常，便回到中控室。
7月7 日 16:50左右 ，温度 、塔压继续上升(此时温度为259℃ ,
事故值260℃；塔顶压力-24KPa) 。7月7日17:05 ， 当班中控主操工
付某发现DCS回收系统操作界面氯苯回收塔底塔液位突然升高，塔顶压
力剧增， 由正常的-1KPa升至仪器测量最大量程值100KPa(仪器测量最
大量程值100KPa) 。换热器出口温度升至260℃并持续上升， 中控主
操工付某立即报告正在中控室的工段长杨某，杨某用对讲机通知现场
副操贾某把导热油切断，并立刻起身离开中控室准备到现场检查导热
油进口阀门。
7月7 日17:10 ， 回收塔发生爆炸，爆炸产生的火花随即引起氯
苯回收系统的物料燃烧。 中控主操工付某与班长杜某由中控室跑到室
外空地，杜某立即向厂领导作了汇报。此次事故造成一车间副操贾某、
邓某和二车间到一车间办理倒油票的主操刘某等3人死亡，4人受伤。

(一)直接原因

1．氯苯回收塔(浓缩塔)(E520)塔底AO-导热油换热器存在严重的
质量问题(导热油换热器内漏) 。氯苯回收塔(浓缩塔)(E520)塔底AO-
导热油换热器中的管程高温导热油泄漏进入壳程中与氯苯残液混合，
进入氯苯回收塔(浓缩塔)致塔内温度升高，残液气化压力激剧上升导
致氯苯回收塔爆炸和燃烧。
2．未按设计要求安装温控调节阀。通过现场检查，氯苯回收塔(
浓缩塔)(E520)塔底AO-导热油换热器的导热油进 口阀门控制只安装了
现场操作的“截止阀” ，不具备自动调节的功能。 当回收塔(浓缩塔)
塔底温度、压力出现异常情况并超过工艺参数正常值范围时，“截止
阀”不能自动调节和及时调控。

(二)间接原因

1.当班人员操作处理不及时。当班人员对氯苯回收塔(浓缩塔

)(E520)塔底温度、压力出现的异常情况未能及时、准确作出判断能果
断采取有效措施，处理故障不及时。
2． 安全教育培训、管理不到位。 岗位教育的针对性不强，作业
人员对本岗位的安全风险和异常情况缺乏正确判断和处理能力，安全
防范意识差；公司部分安全生产管理人员未经安全管理部门培训取得
安全管理资格证书，无证上岗；安全管理规章制度不健全，操作规程
有缺陷，工艺参数设定不合理；试生产现场管理混乱，交叉作业现象
突出；带班领导未认真履行职责，巡查检查不到位。
3． 监理不到位。工程监理单位未严格按照工程设计要求督促建
设单位安装有关设施设备，未认真履行监督管理职责。
4． 专家组对试生产(使用)方案审查把关不严，在建设单位未按
设计要求安装温控调节阀的情况下，仍签字同意投入试生产运行。

(一)本次事故暴露出企业在装置运行安全管理 、 岗位安全教育

和操作技能培训、试生产安全管理、设备完好性方面存在问题。操作
人员对装置运行时出现的异常情况不能及时准确判断，缺乏相应技能
采取有效措施 ；在建设单位未按设计要求安装温控调节阀的情况下，
仍投入试生产运行 ；工程监理单位未严格工程设计要求督促建设单位
安装有关设施设备 ，未认真履行监督管理职责，暴露出的这些问题都
需要企业认真总结反思。

(二)加强安全教育培训工作 ，严控从业人员准入条件 ，强化培

训教育 ，提高从业人员素质 。提高操作人员准入门槛 ，要持续不断
地加强员工培训教育 ，使其真正了解作业场所 、工作岗位存在的危
险有害因素 ，掌握相应的防范措施 、应急处置措施和安全操作规程 ，
切实增强安全操作技能。

(三)加强应急处置工作。建议进一步加强公司应急救援能力建设，

完善应急救援指挥系统，及时开展应急救援预案演练和修订，强化公
司应急救援队伍建设和应急器材装备管理 ，提高危化品事故风险控制
能力 ，防止事故蔓延扩大，减少人员伤亡和财产损失。

(四)进一步加强试生产作业的管理 。严格落实试生产期间安全管

理责任，完善异常情况下的应急处置措施，进一步加强试生产期间现
场作业环境和人员的管理。

(五)迅速排查隐患和问题 ，对照工艺技术设计要求 ，逐一进行

核查，完善相关安全设施，确保系统安全运行。

9月3 日宁夏捷美丰友化工有限公司因氨压缩机高压缸干气密封
泄漏量大，停氨压缩机进行抢修。9月5日氨压缩机置换合格，交付钳
工检修；按捷美公司抢修计划， 同时将01E0507 、01E0508安全阀进
行拆装检测调校。9月6日16:00氨压缩机高压缸干气密封检修完毕，
氨压缩机建立干气密封系统、油循环。
9月7日4:30，01E0507、01E0508安全阀调校合格回装完毕。9月
7日8:25 ，氨压缩机建立水系统、真空系统。9月7日9:35 ，氨压缩
机开始引氨置换。9月7 日14:40 ，暖管合格后，启动开车程序，氨
压缩机开始按规程开车，冲转、升速。9月7日15:40，氨压缩机伸缩
过程中，一段氨冷气压力最高涨至0.9216MPa后安全阀起跳。
9月7日15:45 ，主控人员刘某从监控发现，位于厂东南角氨火炬
顶部有大量气液夹带物喷出，并有液体随着火炬管壁下落、扩散，造
成火炬周边空气中氨浓度骤升。
二、事故原因分析

(一)直接原因

中国成达工程有限公司设置在壳侧设备出口管线上(保护二手设
备)的01E0507和01E0508安全阀均为气液两相，在氨蒸发器01E0507
安全阀PRV01E0507起跳后，液氨直接进入氨事故火炬管线，加之氨事
故 火 炬 未 按 国 家 强 制 性 标 准 《 石 油 化 工 企 业 设 计 防 火 规 范 》
(GB50160-2008)要求在氨事故放空管网系统上设计、安装气液分离罐，
致使液氨从事故火炬口喷出，气化后迅速扩散。

(二)间接原因分析

1.氨事故火炬系统是重要的安全设施， 中 国成达工程有限公司

编制 的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项 目安全设施设计专篇
中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明
确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷。
且在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计和火炬系统设计
审查中存在着交待不清、责任不清和设计缺陷。

2.对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严，允许未在

自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计(施工、监理) 、也未在
进宁项目登记备案手续的陕西金黎明石化工程公司和北京华旭工程项
目管理有限公司承揽工程建设项目；且陕西金黎明石化工程公司仅具
有二级压力容器设计资质 ，存在超越其设计资质等级许可范围承揽工
程设计的违法行为。北京华旭工程项目管理有限公司没有严格依照法
律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系
统工程质量实施监理 ，未及时发现工程设计不符合建筑工程质量标准
或者合同约定的质量要求。

3.装置中交和开车前组织的“三查四定”工作不严谨，没有发现

设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按《关于加强化工过程安全
管理的指导意见》要求进行开车安全条件表单逐项确认。

4.对劳务外(分)包单位统一管理和协调不到位，宁夏天化后勤服

务有限公司劳务派遣工安全培训，特别是应急知识培训教育不到位，
职工缺乏 自救、互救知识； 四川泸天化股份有限公司技术服务部生
产装置开停车组织系统不健全、事发当 日关键岗位的管理人员不在岗，
现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录。

5.企业应急处置不及时 ，事发后 ，没有及时对厂外过路车辆及

群众进行疏散，导致企业职工和厂外(公路)过路人员急性氨中毒。

( 一)建设项目安全设施设计中未分析氨事故火炬系统存在的风

险并提出相应的预防措施；未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备
一览表，存在严重的设计缺陷；对火炬系统EPC总承包商的设计资质
审查把关不严；装置中交和开车前组织的“三查四定”工作不严谨，
没有发现设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按要求进行开车安
全条件表单逐项确认；企业应急处置不及时，事发后，没有及时对厂
外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外(公路)过路人员急
性氨中毒，这些问题暴露出了企业在风险管理、设备完好性、承包商
管理、装置运行安全管理、应急管理方面存在问题，需要认真总结反
思。

(二) 加强安全教育培训工作。进一步加强从业人员安全教育培

训，尤其加强危险化学品作业人员和救援人员(含劳务派遣人员)应急
知识的培训，使其了解中毒、窒息等可能发生事故的特点 、危害性，
掌握自救互救知识， 防止盲目施救。加强对从事维修作业的临时工、
农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训 ，提高安全意识和
应急处置能力。

（三）严格执行领导和工程技术人员值班值守制度 ，严格动火 、

进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏
安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。

(四)加强事故应急能力。企业要制定有针对性的应急预案 ， 定

期组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、 自救、互救方法，熟悉
相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处置能力。

2014年9月，甘肃鸿丰电石有限公司原料生产车间在石灰石烧制
生产过程中，发现2＃气烧石灰双筒竖窑炉壁出现结瘤现象，公司决定
停窑检修。停炉前，公司召开了2＃气烧石灰双筒竖窑停炉检修会议，
制定了检修方案。9月16日，原料生产车间2＃气烧石灰双筒竖窑停止
石灰石烧制生产。9月22 日上午，经过6天时间逐步降温，炉体温度
降至检修作业温度要求，公司决定开展除瘤作业。11:00 ，原料生产
车间开始向窑内加入石料堆建除瘤检修作业平台。21:30 ，石料加注
完毕，检修作业平台堆建完成。22:00 ，按照原料生产车间的安排，
检修班班长贾某带领检修工石某、石某某、赵某、王某4人，携带风镐、
撬杠和大锤等除瘤工具(未佩戴救生绳) ，从2#窑四层检修平台西侧
检修口进入窑内开展除瘤工作。5人轮换作业， 当时，王某与赵某清
瘤作业，石某、石某某在窑内休息，班长贾某负责找点。23:30 ，石
灰石料作业面突然发生塌料， 贾某、石某 、石某某随着塌料斜面滑
入石料之中被掩埋 ，王某、赵某从检修口爬出后向炉外监护人员求救。

(一)直接原因

甘肃鸿丰电石有限公司在对2＃气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全
面，制定的除瘤作业方案不细致，未能采取有效措施消除棚料，设置
稳定可靠的作业平台，作业过程中因震动与石料重力作用，造成石料
作业平台坍塌，导致检修人员随石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3
名作业人员因物体打击和窒息死亡。

(二)间接原因

1．检修人员违章作业。2＃气烧石灰窑在除瘤作业前，原料生产
车间 向窑内加入石料，加料至与结瘤高度一致，做为除瘤作业平台，
检修人员未严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》
(AQ3028-2008)要求，未栓带救生绳，且在窑内换休。
2．现场安全监督管理不到位。作业现场安全监督管理人员和监护
人员对除瘤作业安全监督管理不到位，作业人员在未佩戴救生绳的情
况下，盲目进入窑内，开展除瘤作业。且对轮换作业人员监督不到位，
致使轮换作业人员直接在存在缝隙和棚料的作业平台上休息。
3．安全教育培训不到位。甘肃鸿丰电石有限公司作业前对进入窑
内除瘤的作业人员未进行安全教育，造成作业人员不了解窑内存在的
危险因素。

( 一)企业立即开展生产装置设备设施的安全检查 ， 强化检维修

等直接作业环节的安全管控，落实检维修作业安全管理制度和操作规
程，明确作业流程和审批制度并严格执行，尤其是对受限空间作业的
管理，开展作业前风险分析，凡是进行检维修作业必须要制定科学、
安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和作
业现场安全监管。

(二)完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格执行 ，坚

决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，加强对
全体员工的安全教育培训，不断提高员工尤其是生产岗位作业人员
的安全意识和技能。
年
2015

烨华焦化公司一期焦化装置生产系统原计划2015年2月2日~3 日检
修,检修内容包括采用不动火方式更换2# 终冷器进出 口DN1200煤气管
道阀组。根据集团公司统一安排提前至1月31日早上8:00开始检修。1
月29日对进、出 口阀组法兰螺栓进行了间隔更换,并关闭了2# 终冷器
进出口煤气管道阀组中的蝶阀， 因眼镜阀已损坏不能关闭；1月29日
晚上开始对2# 终冷器采用蒸汽持续吹扫方式置换，1月31 日早上5:00
和6:00左右两次对吹扫2#终冷器进口的蒸汽阀门开度进行了调整(事故
发生后拍照确认蒸汽吹扫阀处于微开状态)。
1月31 日早上7:30左右，公司登高、检维修等特殊作业票证正在
办理过程中，6名检修人员在未进行安全交底、未拿到特殊作业票证的
情况下，提前来到2# 终冷器检修现场。作业人员甲负责现场指挥，作
业人员乙、丙、丁、戊负责拆卸阀门，作业人员己负责气体检测等现场
监护工作，甲、乙、丙三人先期来到2# 终冷器顶部采用倒链等钢制工
器具拆卸进 口阀组，在丁、戊、 己正攀爬爬梯准备上到终冷器顶部时
2# 终冷器发生爆炸。爆炸造成甲、乙、丙、 己4人死亡，丁、戊2人
受伤，爆炸波及在附近1# 终冷器作业的2人从高处跌落受伤。爆炸还
导致2# 终冷器向北侧倾倒，砸弯紧邻的架空荒煤气管道，造成距事故
点西侧约7米处备用荒煤气管道焊接接缝处轻微开 口，导致荒煤气轻微
泄漏。

(一)直接原因

企业严重违反作业规程，没有采取有效的隔绝、置换措施, 致使
2#终冷器内进入煤气形成爆炸性混合气体, 遇点火源引发化学爆炸。

1.爆炸性混合气体形成原因。2# 终冷器检修前， 由于眼镜阀已

损坏不能关闭，按检修计划应该在煤气主干道蝶阀处加堵盲板 。在此
项工作未完成的情况下，操作人员只关闭了进出口煤气管道阀组中的蝶
阀，由于蝶阀本身有缝隙，不能形成有效可靠切断 ，导致外部管道内
压力为3KPa~4KPa的煤气进入2# 终冷器。拆开2#终冷器进口煤气管道
DN1200阀组、终冷器内的蒸汽冷凝等均可能造成空气的进入, 进而形
成煤气与空气的爆炸性混合气体。

2.点火源形成原因。经过调查，未发现动用明火作业的证据，但

采用倒链和其他钢制工具进行拆卸进口阀组作业(经现场取证拍照进 口
阀组已拆开，下部出口阀组未拆卸) ， 由于金属间的摩擦、碰撞等原
因造成机械火花和摩擦热等点火源。

(二)间接原因

1.华盛江泉集团有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不

到位。没有赋予烨华焦化公司相应的人、财、物支配权，安全生产责任
制与岗位职务不相匹配，不能有效履行安全生产主体责任；对烨华焦化
公司安全生产工作管理不到位，对此次检修方案审查把关不严，组织监
督领导不到位。

2.烨华焦化公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位

(1)安全生产意识淡薄。企业对《安全生产法》 等法律法规贯彻

落实不到位，存在重效益轻安全，盲 目赶检修工期 ，事故防范措施
落实不力等问题。

(2)事故隐患排查治理工作不到位。对终冷器进出口煤气管道眼

镜阀长期损坏的安全隐患不重视 ，没有进行工艺危害分析，没有识别
因设备设施不完好可能导致事故发生的危险，隐患长期整改不彻底。

(3)企业检维修作业安全管理不到位。对易燃易爆场所的设备检

维修作业安全重视不够，检维修方案不完善不具体，特别是在检维修
安全防范措施方面存在重大缺陷 ，未明确吹扫后煤气含量检测分析、
作业安全监护等安全技术措施 ；现场检维修安全组织指挥工作不到位，
作业许可证管理流于形式 ，没有严格落实安全隔绝 、置换等措施，
作业前的风险分析不全面，未对容器内煤气吹扫置换情况进行气体成
分检测化验分析，检修开工前没有按照规定落实现场安全交底措施。

(4)安全教育培训不到位。检维修作业人员安全意识淡漠, 安全

素质较低 ，对相关作业的危害性认识不足；检维修人员违反检维修管
理制度和特殊作业票证管理规定，没有采取加堵盲板、现场气体分析
等安全措施，违章冒险作业。

3.罗庄区罗庄街道办事处安全生产属地监督监管责任落实不到位

。对辖区内安全生产工作监管不力，对烨华焦化公司安全生产监管不
到位 ，督导检查该企业排查治理安全隐患不到位。

4.罗庄区安监局监督管理责任落实不到位。 日常安全监管工作

不细致 ，对烨华焦化公司执法监察不到位；安全教育培训力度不够，
督导检查该企业排查治理安全隐患不到位。

5.罗庄区人民政府监督管理责任落实不到位。对安全生产工作重

视程度不够，态度不够坚决，落实上级工作部署不到位，对罗庄街道
办事处、罗庄区安监局等单位履行监管职责督促检查不够。

(一)进一步强化安全监管工作

一是加强属地管理。各县区要严格按照“党政同责”和“一岗双
责”要求落实安全管理责任，党政一把手必须亲力亲为、亲 自动手抓。
要牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚
持安全生产高标准 、严要求，招商引资、新上项目要严把安全关，加
大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“
一票否决” 。二是强化部门监管。各级行业主管部门要坚持管行业必
须管安全、管业务必须管安全 、管生产经营必须管安全的原则，认真
履行行业安全监管职责 ，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，
严厉打击非法违法生产经营行为，彻底纠正和解决违规违章问题。要
进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、 明察暗访、 回头
复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查。继续深入开展安全
生产大检查，督促企业严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理
实施导则》(安监总管三[2012]103号)的要求，落实隐患排查治理主体
责任,认真执行外聘专家查隐患制度,彻底排查治理隐患。

(二)进一步落实企业安全生产主体责任

各化工企业要按照国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五
落实五到位规定》(安监总办[2015]27号)和《关于实行安全生产岗位
管理实名制的意见》 (办字[2013]96号)的规定 ，进一步健全安全生
产责任体系 ， 落实企业安全生产主体责任。一是企业董事长、党委
书记、总经理必须对本单位安全生产同时担责；二是企业安委会主任
必须由董事长或总经理担任；三是企业领导班子成员必须承担相应的
安全生产工作职责，做到“一岗双责” ； 四是企业安全生产情况必
须定期向董事会、业绩考核部门报告、 向社会公示；五是企业内部必
须设置安全生产管理机构并配备高素质的专职管理人员。切实做到安
全责任到位、安全投入到位 、安全培训到位、安全管理到位、应急救
援到位。要认真推行安全生产岗位管理实名制，进一步完善内部岗位
管理实名目录和工作制度，把安全生产责任明确到具体的企业领导成
员和工作人员,做到责任清晰、任务明确、人员到位、管理规范。

(三)进一步提高检维修作业环节安全管理水平

针对易引发事故的检维修作业薄弱环节，通过举办培训班、现场
实操实训等形式，提高企业检维修作业管理水平。严格检维修作业安
全管理。严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-
2014) 的要求，深入查找本单位检维修及动火 、进入受限空间等特殊
作业执行情况。从管理制度的制订、责任制落实和标准执行等方面查
找存在的问题和隐患，完善检维修作业管理制度，认真开展作业前风
险分析。根据“谁审批谁负责” 、“谁作业、谁负责” 、“谁监护、
谁负责”原则，严格作业许可管理。加强作业过程监督， 明确专人进
行监督和管理。动火作业必须对作业对象和环境进行危害因素分析和
可燃气体检测分析；进入受限空间作业必须按规定进行安全处理和可
燃、有毒有害气体和氧含量检测分析。

( 四)进一步加强安全生产教育培训

强化事故警示教育。要深刻吸取事故教训, 高度重视安全生产警
示教育 ，制作典型事故案例图版, 在全市重点企业进行巡展 ，不断
提高企业员工安全生产意识，努力做到“四个看待” ：把历史上的事
故当成今天事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自 己的事故看待，
引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；把隐患当成事故
看待，杜绝侥幸。
加强企业内部培训。制定企业内部培训内容目录清单在全市化工
企业予以推广，要求各企业制定年度安全培训计划并报县区安监局备
案，严格按计划开展培训工作，保证培训学时，提高培训质量，完善
培训档案资料 。实行公司级安全培训安监部门派员监督制度， 由县
区局组织人员或指派当地乡镇安监站派员现场监督。

(五)进一步健全完善企业集团的安全管理体系。

各类企业集团要建立健全安全组织机构、安全生产责任制及规章
制度，不断探索建立一套完整的切合本企业实际的安全生产管理体系。
集团公司下属全资子公司作为独立的企业法人，必须履行《安全生产
法》 等相关法律法规赋予的安全生产法人主体责任，依法设置安全生
产管理机构并配足安全生产管理机构和人员。建立健全安全管理规章
制度和岗位安全责任制并加强考核，确保本企业具备安全生产条件所
必需的资金投入，严格执行国家有关危险化学品的法律法规和标准规
范要求，依法从事生产经营活动。

2015年1月20日，富升公司开车试生产。 由于高塔53米层的硝酸
铵中间槽输送泵出现故障，全线停车，更换输送泵后于1月22日再次开
车试生产。2月18日下午，硝基复合肥车间主任发现硫酸钾存量不能保
证规定配方的正常试生产，经电话与生产办工艺技术主管商量，拟在2
月19日6时30分在北塔更改为另一配方生产。得到工艺技术主管的同意
后，下达了配料设计单。
2月18 日19时40分许，运行三班班长在班前点名会上强调北塔将于
19日6时30分更改配方，要求全班人员注意更换配方后的相关工作。2月
19日6时30分，三班班长按照程序，安排北塔更换配方的试生产工作。
6时31分，停止向熔融器加返料。6时40分，停止向熔融器输送硝酸
铵溶液 ，走空熔融器 。7时16分 ，启动硝酸铵输送泵 ，开始向熔融
器内加硝酸铵溶液。7时20分许，造粒主操在操作室发现1#混合槽温度
达到201℃(工艺规程控制上限175℃) ，但随着硝酸铵溶液的进入，温
度缓慢下降，就未将这一情况向三班班长报告。 当1#混合槽的料浆达
到工作液位时，三班班长通知造粒主操向1#混合槽加入硫酸钾和氯化钾
配比后的混合粉料。
7时30分许，三班班长到中控室，发现1#混合槽的温度达到190℃ ,
用对讲机安排造粒主操将加热蒸汽阀关小。蒸汽阀关小后，三班班长观
察到1#混合槽温度在加大粉料投入量后逐渐回落至186℃左右，即离开
中控室去查看2#混合槽的放料情况。 当返回中控室时，一班班长已来
接班。三班班长未将1#混合槽温度超高的情况告知一班班长，也未向值
班的车间主任报告。
7时40分，车间主任在中控室发现2#混合槽温度偏高(190℃~200℃)
，在通知三班班长安排人员给2#混合槽加水降温的同时，赶往2#混合槽，
看到造粒主操正在给2# 混合槽加水 ， 并在操作室观察到温度已降至
100℃左右，安排造粒主操关闭加水阀后离开去参加公司的调度会。在
车间门口遇到工艺员，告之2#混合槽温度偏高已作加水处理，让他上塔
按新配方组织试生产，随后离开。其间，前来上班的一班人员与三班人
员相继完成交接班。与车间主任分手后，工艺员来到中控室，发现1#混
合槽温度偏高、2#混合槽温度偏低。于是上塔进操作室, 安排关闭1#混
合槽加热蒸汽阀、加大粉料投入量。约5分钟后，1#混合槽温度不仅未
降，反而还在上升，赶紧到96米层分气包处将1#混合槽蒸汽进气阀关死。
回到操作室时电脑显示1#混合槽液位已达31%(正常工作液位为30%),
2#混合槽液位也达7%(正常工作液位12%)且还在继续上涨，即准备进行
造粒。喊声“换造粒机去”，就带领三名造粒副操来到造粒机处，用
电动葫芦将造粒机提起，发现喷头还在旋转，于是到操作室要三班班长
关闭造粒机电源。当其返回正准备更换造粒机时，三班班长对工艺员喊
道：1#混合槽液位上涨很快。与此同时，工艺员发现有料浆沿着墙壁流
下，并伴有黑烟。工艺员喊快跑，并跑向楼梯处，随后一声闷响，发生
了燃爆。

(一)直接原因

由于北塔1#混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上
限175℃ ,7时9分至8时9分，实际温度介于185℃~200℃之间运行，且
物料停留时间过长，导致物料中硝酸铵受热分解，温度持续上涨，8时
22分瞬间最高温度达629.95℃ , 期间1#和2#混合槽相继冒槽，料浆流
至100.5米层和96米层平台，发生高温分解燃爆。

(二)间接原因

1． 富升公司安全生产主体责任不落实 ，违规组织项目建设和试
生产。

(1)安全意识淡薄，安全法规、制度不落实。 富升公司安全生产

主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构；未认真贯彻执行国家有
关安全生产的法律、法规和危险化学品生产、储存建设项目的有关规定；
在硝基复合肥试生产过程中，组织实施工作不到位。有关生产管理人员
对危险性认识不足， 出现异常工况时没有严格执行操作规程 ；在交接
班时更改配方，延长了物料在混合槽内停留时间。

(2)设施设计存在缺陷。工艺流程设计中物料投放顺序不正确，将

影响硝酸铵热稳定性的钾盐投入1#混合槽；在详细设计中未认真落实安
全设施设计审查时专家提出的意见，未设计自动联锁控制系统；熔融器
及1# 、2#混合槽的温度和液位等报警参数设置不全；加热蒸汽自动调
节系统与实际不匹配。

(3)未严格执行试生产规定。未对建设单位、总承包商、设计单位、

监理单位 、施工单位等相关方的安全管理范围与职责进行明确界定；
试生产前未组织设计、施工 、监理单位以及专家对试生产方案进行审
查 ；未组织开展“三查四定”工作 ；单机试车结束后，未经设计单位
签字确认就联动试车；试生产方案和岗位操作规程缺乏针对性和操作性；
试生产方案没有报市安监部门备案。

(4)教育培训不到位。新装置投用前安全操作培训不到位，从业人

员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害，缺乏异常工
况识别判定、应急处置、避险避灾、 自救互救的技能和方法。

2.当地政府及监管部门对安全生产“红线”意识不强，监管不到

位。湖北枝江经济开发区在项目建设中不重视安全生产 ，对区域内企
业安全生产监督检查不力 。枝江市安全监管局对富升公司未履行安全
生产主体责任的检查及纠正不力，对硝基复合肥项目建设及试生产管理
不到位 。枝江市人民政府对安全生产重视不够，强化安全生产的组织
协调机制不健全，对安全生产的监督管理还存在薄弱环节 。宜昌市安
全监管局对督促检查地方加强危险化学品安全生产监管工作不到位。

(一)落实主体责任，强化企业安全管理。

各类生产经营企业特别是化工企业必须深刻吸取事故教训，坚持
安全发展。要严格遵守《安全生产法》 、 《危险化学品安全管理条例》
等法律法规的规定，强化安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任
制和安全生产规章制度；依法设立专门的安全管理机构，按照不少于从
业人员2%的比例配备专职安全生产管理人员；涉及“两重点一重大”装
置的专业管理人员必须具有大专以上学历，操作人员必须具有高中以上
文化程度；在项目建设中把安全生产放在首位，认真执行安全设施“三
同时”制度，保障安全生产投入，确保满足安全生产环境和条件；要进
一步强化试生产安全管理，严格按照标准和规程，科学编制各项方案和
预案并精心组织实施，选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员
跟班作业，及时处置试生产过程中的异常和突发情况。

(二)加大政府监管力度，强化开发区安全管理

各地政府部门要从事故中深刻吸取教训，认真落实党的十八届四
中全会精神，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共
管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好
安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题 ，坚守安全生
产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件
的，坚决不允许建设和生产；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健
全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违
法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲
区” ；要指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

(三)落实部门监管责任，切实加强执法检查监督

各行业部门要按照“管行业必须管安全”的原则，认真履行职责，
把好准入和监督关。负有安全监管职责的部门，要严格执行国家法律法
规和产业政策，认真落实安全设施建设“三同时”制度，严把设计审查
关，加强试生产的监管，对建设项目验收活动和验收结果加强监督核查。
宜昌市、枝江市要认真研究加强化工行业安全生产工作的措施，科学制
定并适时调整化工园区建设规划，开展全面的隐患排查整改，对涉及“
两重点一重大”的危险化学品的建设项目、化工行业新工艺、新产品安
全性不确定的项目，必须建设生产安全自动化控制系统，并保证状态完
好。安 监部门要选调具有化工专业知识和实际工作经验的人员充实到
安监部门中来，加强化工行业安全监管。充分运用隐患排查“两化”系
统和“网格化”管理手段，消除各类事故隐患。

( 四)加强安全设计管理，从设计源头遏制事故发生

严格执行《国家安全监管总局、住房城乡建设部关于进一步加强
危险化学品建设项目总管三〔2013〕76号)规定 ，新建化工装置必须
设计装备自动化控制系统，建设单位必须委托具备国家规定资质等级的
设计单位承担建设项目工程设计，应要求设计单位对设计进行危险与可
操作性(HAZOP)审查。设计单位应建立安全设计责任制，要把满足装置
安全平稳运行作为安全设计的目标，加强安全设计过程管理，积极采用
国内外先进的安全技术和风险管理办法 ，努力提高本质安全设计水平，
并严格按照《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》(安监
总厅管三〔2013〕39号)的要求编制设计专篇，设计人员对建设项目的
安全设计终身负责。

( 五)大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力

各类企业特别是化工企业要高度重视安全教育培训工作，严格执
行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业
人员必须持证上岗。采用新工艺 、新技术 、新材料、新设备时 ，必
须对从业人员进行专门培训，让从业人员了解安全技术特点，掌握安全
防护知识。要开展多种形式的教育培训活动，学习有关法律法规、 岗
位操作规程，开展应急演练，切实增强安全意识，提高操作技能，提升
应急处置能力。负有安全监管职能的部门，要加强对企业安全教育培训
情况的监督检查，依法查处未按规定进行安全生产教育和培训的行为。

事故发生前，内蒙古天润化肥股份有限公司正常生产。2015年3月
3日，为处理合成氨部废热锅炉封头处漏点， 内蒙古天润化肥股份有限
公司决定全系统停车检修 ，但未根据检修要求制定检修方案。17时，
气化炉B炉开始停炉处理，工艺交出，至20时顺利完成停炉检修。气化
炉C炉于21时45分停止煤浆和氧气进料，开始停炉。
20时57分，在气化炉C炉尚未停炉的情况下，合成氨部设备工程师
提出V1304C的检修申请，在V1304C检修作业票(一式两份)上签字完毕；
工艺工程师提出工艺技术要求和安全措施，在V1304C检修作业票(一式
两份)上签字完毕； 中控气化炉C炉主操在V1304C检修作业票其中一份
中控主操负责人处签字完毕，并代替现场操作员和现场监护人签字；气
化炉B炉副操在V1304C检修作业票的另一份中控主操负责人处签字完毕，
并代替现场操作人员和现场监护人签字；合成氨部安全员在V1304C检
修作业票安全防护用品及安全措施检查确认处签字。
21时整，合成氨部班长在V1304C检修作业票班长确认意见(一式两
份)处签字完毕。21时30分，合成氨部工艺副部长在V1304C检修作业票
工艺副部长确认签字处(一式两份)签字。21时34分将V1304C检修作业
票送交检维修部调度安排检修作业。此时，气化炉C炉尚处于运行状态。
21时40分，检维修部调度和检修人员甲、 乙、丙等人相继到达气化装
置等待作业。检维修部调度将V1304C检修作业票分配至检修人员乙和
丙检修小组。
22时05分，检修人员乙和丙在合成氨部监护人员(现场操作工)的
监护下，开始拆V1304C底部盲法兰的螺栓进行检修作业。此时，合成
氨部设备工程师在V1304C的检修现场。在拆下V1304C底部盲法兰两条
螺栓时(共20条螺栓) ，检维修部副部长巡视至此，设备工程师带领检
维修部调度、检修人员甲等人到气化装置5楼检修其他装置，检维修部
副部长留下协助检修人员乙和丙拆V1304C底部盲法兰的螺栓。随后，
合成氨部监护人员被另一现场操作工叫到气化框架二楼切水阀。在只
剩下2条螺栓时，检修人员乙让检维修部副部长去找撬杠，在检维修部
副部长转身离开约10米时(22时40分) ，身后传来一声巨响，大量高温
高压气化原料气(压力3.75Mpa 、温度211℃)从V1304C拆开的法兰口
喷出，法兰 口正下方的花纹板平台被冲开长约2.7米、宽约1.4米的方
口，检修人员乙和丙被高温高压的气流灼烫、冲击，严重受伤，经抢
救无效死亡。此时，合成氨部监护人员和现场操作工在完成切水阀的
工作后，来到气化框架三楼的电梯口休息。听到响声后，现场操作工
顺电梯口旁边的步梯跑出气化框架，合成氨部监护人员回到事故现场
查看， 因能见度极低，从事故形成的方口坠落致死，按照公司操作规
程要求 ，气化炉C炉停炉后即进入降压过程，直至完全泄压，需时1小
时30分。
事发当日，气化炉C炉从21时45分停炉开始降压，到22时40分事
故发生时，仅经过了55分钟，压力从6.5MPa降到3.75MPa 。事故单位
为追求检修进度，在气化炉C炉未完全泄压的情况下，违章指挥， 冒
险作业，导致事故发生。
2015年3月3 日22时40分事故发生后，检维修部副部长在能见度
极低的情况下，沿气化装置框架护栏摸爬到三楼电梯口，此时检修人
员甲也来到三楼电梯口, 检维修部副部长和检修人员甲立即返回作业
点查看，发现检修人员乙已面向上躺倒在楼板上 。检维修部副部长立
即给公司调度室电话报告，并和检修人员甲(均未佩戴空气呼吸器)将
检修人员乙背到一楼，后送大路医院，经医生确认已死亡。22时49分，
公司中控室值班人员接到报告后, 生产部经理(当时正在中控室值班)
让生产指挥人员立即拨打120及公司消防救援电话，并向安全质量环保
部和分管生产的副总经理、分管安全副总经理报告。
22时55分，公司消防队队长带领9名消队员到达现场投入救援行动。
23时05分左右, 公司总经理和分管安全副总经理同公司相关人员到现
场指挥救援行动。
23时10分左右，合成氨部合成装置经理在水洗塔正下方地面上发
现已经严重受伤的合成氨部监护人员，后与其他人员将合成氨部监护
人员抬到公司消防指挥车上，送大路医院，经医生确认已死亡。23时
20分左右，公司消防队救援人员在距离V1304C五米远处的过道护栏上
将已死亡的检修人员丙找到。

(一)直接原因

1．在气液分离器V1304C压力为3.75MPa 、温度为211℃ , 不具
备检修作业的条件下，违规指挥拆开底部盲法兰，大量高温高压原料
气瞬间喷出，致使检修人员乙和丙受到灼烫冲击死亡。
2．合成氨部监护人员(现场操作工)在现场情况不明的情况下 ，
盲 目返回事故现场查看 ，从V1304C底部正下方事故形成的方 口坠落
死亡。

(二)间接原因

1．检修作业管理违反规定。内蒙古天润化肥股份有限公司未制定
检修方案，一味追求检修进度，违章指挥，违反检修作业票证办理程
序，检修作业管理制度不完善，执行不严格。
2．企业安全生产培训、教育不到位。员工的责任意识和安全意识
淡薄，对检修作业票办理规定和各自职责认识不清、重视不够，在未
对检修作业票要求的作业条件进行确认的情况下，盲目签字，违规办
理检修作业票；员工缺少最基本的应急知识和常识，在事故现场情况
不明的情况下，盲目进入事故现场，导致事故伤亡人数增加。
3．企业安全管理混乱。内蒙古天润化肥股份有限公司检修作业票
证管理制度不完善，执行不严格，公司领导对公司的生产、安全状况
掌握不明，底数不清，过程控制不严，责任不落实，对“三违”现象
检查、整改不力。

(一)切实落实企业主体责任

1．认真吸取事故教训，全面完善各项安全生产规章制度和操作规
程，明确每个岗位和每名人员的安全生产职责，并严格落实，特别是
票证管理 、使用的规定和具体办理人员的职责，杜绝因规章制度和操
作规程不完善、不落实而引发事故。
2．严格落实企业安全生产主体责任，特别是实际控制人、法人、
主要负责人的安全生产主体责任。落实“管行业必须管安全、管业务
必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，建立和形成安全生产
工作齐抓共管的责任体系和良好氛围。
3．加强员工的安全生产培训教育，特别是员工的岗位职责、安全
规定、设备性能、操作规程、应急处置等知识的培训，全面提升员工
的岗位技能和应急处置能力。
4．严格落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展反“三违”
活动，建立和完善反“三违”的规章制度和责任体系。

(二)加大政府监管力度

1．深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢
坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产
纳入经济社会发展总体规划，正确处理地方经济建设和安全生产的关
系，招商引资、上项目不能降低安全标准，政府规划、企业生产与安
全发生矛盾时，必须服从安全需要 ，坚决不能姑息迁就，对不服从安
全需求闯“红灯”发生事故的，要依法依规、严肃处理。
2．对地区安全生产工作进行深入调查和研究，制定切合地区实际
的安全生产管理措施。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”
的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、
管生产经营必须管安全”的原则 。进一步明确安全生产职责 ，严格
落实安全生产责任制，明确各部门的安全生产监管职责，把安全责任
落实到每一个单位、每一个部门、每一个岗位。
3．督促企业认真落实安全生产主体责任，对安全生产主体责任不
落实的企业要坚决责令停止建设和生产。

2015年1月14日卸出下塔和中塔的触媒，2月8日对中塔新触媒进行
了填装，上塔、下塔均未进行填装。3月13日投料开车，随即出现中塔
固定床偏流、工作液分布不均、塔盘沫层偏高、塔压偏高等现象，14日
停车处置。16日，双氧水车间主任、副主任、车间专工商议，确定将中
塔氮气进口管线变更为纯氢进口管线，并由车间副主任安排有关人员进
入中塔实施了维修作业，但中塔固定床偏流、工作液分布不均问题仍未
解决。
3月17 日下午，新触媒供货单位烟台百川汇通科技有限公司技术员
到达海明化工，与双氧水车间主任、副主任、车间专工等对中塔固定床
问题进行讨论分析。烟台百川汇通科技有限公司技术员建议在中塔分配
盘上再加几块筛盘，以降低工作液冲击影响 ，解决中塔固定床偏流 、
工作液分布不均的问题。18日上午8时至9时，双氧水车间主任及生产副
总经理、 电仪设备科副科长和双氧水车间副主任、烟台百川汇通科技
有限公司技术员在车间办公室商量处理方案，因固定床中塔与下塔构造
相同，商定对下塔上部空间进行测量，确定尺寸， 以便加设中塔工作
液进口分配设施。总经理和车间专工参与了部分商议过程。8时40分，
双氧水车间主任安排车间维修班班长、辅助主操开启下塔上部人孔。9
时22分，双氧水车间主任及生产副总经理、双氧水车间副主任、 电仪
设备科副科长、烟台百川汇通科技有限公司技术员等5人到装置三层平
台查看测量情况(9时26分，生产副总经理、双氧水车间副主任去车间五
楼平台，随后2人离开装置) ，9时32分，生产技术科科长到装置三层平
台 。期间车间维修班班长由下塔上部人孔进入下塔，对分配器、分配
盘等进行查看、测量, 主操在中塔与下塔间的裙座内进行监护，双氧水
车间主任、烟台百川汇通科技有限公司技术员、 生产技术科科长、 电
仪设备科副科长4人在塔外三层平台进行指挥。9时47分40秒，下塔内部
发生爆炸 。爆炸造成塔内分配盘损坏 ， 落至塔内下层筛板及塔底 。
车间维修班班长在下塔内死亡，主操在中塔与下塔裙座空间内死亡，双
氧水车间主任和生产技术科科长被爆炸气流冲出平台坠落地面死亡，百
川汇通科技有限公司技术员、电仪设备科副科长被爆炸火焰灼伤。

(一)直接原因

企业有关人员没有采取有效隔离、置换措施，进入氢化塔下塔作业。
塔底排凝管线球阀和氮气进口管线(即变更后的中塔纯氢进口管线)截止
阀 内漏，氢气串入塔内，与从上部人孔进入的空气混合，遇点火源发
生爆炸。
非防爆工具使用过程中产生的点火源是可能的点火源之一。作业人
员携带非防爆的钢制套筒扳手、钢卷尺进入塔内，使用过程中存在撞击、
摩擦打火，有引起氢气爆炸的可能。非防爆电器使用也是可能的点火源
之一。作业人员携带非防爆型手电筒、手机进入塔内，使用过程存在打
火引起氢气爆炸的可能。事故调查中排除了明火、雷击、人为纵火等引
发爆炸的因素。

(二) 间接原因

1．海明化工安全生产主体责任落实不到位

(1)安全意识淡薄，安全管理混乱。企业重效益、轻安全，不能正

确处理安全与效益的关系。企业主要负责人、 管理人员变动频繁，安
全生产规章制度和操作规程不健全，安全责任制落实不到位，存在有
章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。

(2)特殊作业管理不到位 。企业没有认真落实国家关于特殊作业

的法律法规、标准规范要求，不能严格执行企业内部安全生产规章制
度和操作规程，违章指挥、违章作业问题突出。 员工进入氢化塔下塔
内受限空间，未办理安全作业审批手续，作业前未对受限空间进行安
全隔绝、清洗置换和气体浓度监测。调查发现，事故发生之前企业屡
有不办理有关票证手续、进入受限空间实施作业的行为。

(3)设备维护管理不到位。双氧水装置 自投入运行后，没有定期

组织大修，没有对阀门等设备、设施进行经常性维护、保养和定期检
测。在发现存在阀门内漏的情况下，没有及时采取有效措施，导致氢
气因阀门 内漏串入氢化塔下塔内。

(4)变更管理严重缺失。未按规定要求建立变更管理制度，变更过

程没有进行风险分析，对变更催化剂及氢气进塔管线没有采取相应的
安全措施。

(5)安全教育培训流于形式。企业特殊作业安全教育培训不深入，

从业人员安全素质不高、安全操作技能不强， 管理人员和职工对进入
受限空间作业等特殊作业的安全风险认知不足。

2.沾化区经济开发区履行安全生产属地监管职责不到位。沾化经

济开发区对海明化工安全生产法制观念淡薄、安全管理混乱等问题失
察，督促企业隐患排查治理工作不彻底，措施不到位。
3．沾化区安监局履行安全生产监管职责不到位。沾化区安监局督
促指导辖区内企业履行安全生产主体责任不到位， 日常安全监管工作
不深入，对事故企业执法检查不到位，没有及时发现和有效制止企业在
特殊作业环节存在的管理漏洞。

( 一)切实强化企业安全生产主体责任的落实

增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，
正确处理安全和效益的关系。真正落实各级安全责任制，主要负责人承
担起安全生产的法定职责，亲 自研究部署安全生产工作，切实落实安
全生产组织领导机构，稳定安全管理队伍。
集团公司(总部)应定期研究下属企业的安全生产问题 ，并经常督
查检查企业的安全生产工作。按照安全生产精细化管理要求，建立健全
并落实“网格化、实名制、一口清”的安全生产责任体系，切实把安全
生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，切实
做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应
急救援到位。

(二)强化企业安全生产基础工作

1． 加强特殊作业管理 ，杜绝“三违”现象 。化工企业应认真执
行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要求，修订
完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，层层落实特
殊作业的“实名制”管理责任。认真落实《化工(危险化学品)企业保障
生产安全十条规定》 ，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章
作业，严禁未经审批进行特殊作业 。进一步强化对“三违”现象的管
理措施，将 “ 三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态
监控和预警预报。
2．建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的
日常维护 、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组
织设备定期维修，加强设备动态管理。
3．建立健全变更管理制度。严格执行变更程序，变更实施前应组
织进行全面的风险评估，并采取相应的防范措施，组织对相关人员进
行变更管理专项培训。
4．加强教育培训，强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级
安全教育培训体系，制定切实可行的安全教育培训制度，注重培训的
效果。

(三) 切实强化政府的安全监管责任

各级政府及经济开发区、化工园区要认真落实属地监管责任, 不
断强化和创新安全生产监管措施，综合运用法律、经济和行政手段，
不断增强安全生产保障能力。针对本地区化工行业快速发展的实际，
加强规划控制 ，强化安全监管力量。认真组织开展隐患排查治理，加
大对企业安全监管和执法力度。积极推进各级各部门开展“专家查隐
患”活动 ，引导社会技术服务机构积极参与安全生产工作。制定和完
善本地区危险化学品事故应急预案，定期组织应急演练，不断提高各
级政府的事故应急处置能力。

( 四) 切实落实行业安全监管责任

坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须
管安全”的原则，认真落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综
合监管职责，加大隐患排查治理力度。经信部门要加强对化工(危化品)
行业管理 ，制定完善化工行业发展规划，强化对化工(危化品)行业安
全生产工作的指导。质检部门要进一步加强对特种设备及其安全附件
的管理，强化特种设备安全管理教育培训，切实提高企业从业人员管
理、操作特种设备能力。安监部门要加强对企业的安全监管，确保企
业符合安全生产条件。

2015年4月6日18时56分，腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装置在
停产检修后开车时，二甲苯装置加热炉区域发生爆炸着火事故，导致
二 甲苯装置西侧约67.5米外的607、608号重石脑油储罐和609、610
号轻重整液储罐爆裂燃烧。
4月7日16时40分，607、608、610号储罐明火全部被扑灭；之后，
610号储罐于4月7日19时45分和4月8日2时9分两次复燃，均被扑灭；
607储罐于4月8日2时9分复燃，4月8日20时45分被扑灭；609号储罐于
4月8日11时5分起火燃烧，4月9日2时57分被扑灭。

(一)直接原因

在二 甲苯装置开工引料操作过程中出现压力和流量波动，引发液
击，存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏
出的物料扩散后被鼓风机吸入风道，经空气预热器后进入炉膛，被炉
膛内高温引爆，此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物
的爆炸力量撞裂储罐，爆炸火焰引燃罐内物料，造成爆炸着火事故。
即：有焊接缺陷的管线41-8"-PL-03040-A53F-H受开工引料操作波动
引起的液击冲击，21号焊口断裂，是本次事故的直接原因。

(二)间接原因

1． 腾龙芳烃(漳州)有限公司安全观念淡薄，安全生产主体责任
不落实。

(1)重效益、轻安全。“ 7·30”事故后，拒不执行省安监局下

发的停产指令，违规试生产；超批准范围建设与试生产。

(2)工程建设质量管理不到位。未落实施工过程安全管理责任，对

施工过程中的分包、无证监理、无证检测等现象均未发现；工艺管道
存在焊接缺陷， 留下重大事故隐患。

(3)工艺安全管理不到位。一是二甲苯单元工艺操作规程不完善，

未根据实际情况及时修订，操作人员工艺操作不当产生液击。二是工
艺联锁、报警管理制度不落实，解除工艺联锁未办理报批手续。三是
试生产期间，事故装置长时间处于高负荷甚至超负荷状态运行。
2．施工单位中石化第四建设有限公司违反合同规定，未经业主同
意，将项目分包给扬州市扬子工业设备安装有限公司，质量保证体系
没有有效运行，质检员对管道焊接质量把关不严，存在管道未焊透等
问题。
3．分包商扬州市扬子工业设备安装有限公司施工管理不到位，施
工现场专业工程师无证上岗，对焊接质量把关不严；焊工班长对焊工
管理不严；焊工未严格按要求施焊，未进行氩弧焊打底，焊口未焊透、
未熔合，焊接质量差，埋下事故隐患。
4．南京金陵石化工程监理有限公司未认真履行监理职责，内部管
理混乱 ，招收的监理工程师不具备从业资格，对施工单位分包、管道
焊接质量和无损检测等把关不严。

5.岳阳巨源检测有限公司未认真履行检测机构的职责，管理混乱，

招收12名无证检测人员从事芳烃装置检测工作，事故管道检测人员无
证上岗，检测结果与此次事故调查中复测数据不符，涉嫌造假。

6.地方党委 、政府及其有关部门没有正确处理好严格监管与服

务的关系，存在监管“严不起来、落实不下去”现象。

(一)切实落实企业主体责任，全面开展隐患排查治理

各生产经营单位必须切实坚持安全第一，牢固树立安全发展理念，
认真履行安全生产主体责任，加大安全投入，确保设备设施完好有效、
稳定运行 。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐
患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、
不留死角、不走过场。
腾龙芳烃(漳州)有限公司必须深刻吸取事故教训，正视企业自身
存在的问题，正确处理好经济效益与生产安全的关系，严格遵守国家
法律法规，从项目报批、工程设计、建设施工、 员工培训、作业现场、
隐患排查等各个环节，狠抓管理，确保安全。要营造企业安全文化氛
围，尊重员工的劳动积极性和创造性，增强员工的凝聚力和归宿感，
使企业管理层和员工形成一个团结奋进的整体。 当前和今后一段时期，
必须着重做好以下工作：

1.过火及受冲击波影响的装置区、罐区的处理和重建，应制订详

细的实施方案并请专家评审合格后实施；需继续使用的设备、管道等
应委托专业机构评估，确认合格后才能继续使用。

2.全面校核排查所有材料材质，重点是采购与设计是否相符，特

别是低价中标的材料，需由供应商确认，彻底排除材质问题。复核所
有管线的设计和交工资料，对资料与现场不符的要全面审核、检测、
整改，确认合格后更新交工资料，做到资料与现场相符； 目前相符的
也应与施工单位一起制定合理的检查确认方案，彻底排除施工质量隐
患，确保风险可控。
3．全面疏理振动管道，严重振动的管道应立即整改。开车过程
经常发生振动的管道，应从工艺操作、加固减振上采取措施，优化配
管。

4.请相关专家重新进行装置安全仪表系统完整性等级评估 ，杜

绝高配置低执行现象，生产期间应保证正常投用；强化工艺联锁管理，
SIS联锁旁路处理应办理相关报批手续，并采取安全保护措施。

5.结合企业实际 ，全面清理 、修订管理制度 ，并请专家评审；

强化制度执行情况的监督检查。

6.按照现场实际情况全面修订操作规程 ，对高风险操作进行辨

识并完善处置措施，请专家评审后执行。

7.加强操作员岗位培训，制定详细的培训计划和培训目标，培训、

考核合格后方可持证上岗。

8.科学安排生产计划，防止装置长时间高负荷、超负荷运行。

( 二)切实落实部门监管责任，严格行政许可审批

各负有安全生产监管职责的部门，要按照“管行业必须管安全、
管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求 ，认真履行监管职
责 。质量技术监督管理部门要严格执行《特种设备安全法》 等特种
设备管理规定，强化特种设备安装、使用、检验监督管理。住房和城
乡建设部门要加强建设工程质量监督管理，加强对有关建设工程质量
的法律、法规和强制性标准执行情况的监督检查。公安消防部门要严
格落实消防设施设计审核、验收制度，督促企业落实消防安全主体责
任，深入开展火灾隐患排查治理，依法查处消防违法行为。安全监管
部门要强化安全设施“三同时”监管和安全许可审查，严把安全准入
关。有关部门要加强对技术服务等机构的监管，确保其合法合规地开
展建设项目的设计、检测和评价等业务，对弄虚作假和违法违规行为
要坚决查处。

(三)加大政府监管力度，提高政策决策执行力

漳州市政府、古雷港经济开发区管委会，要深刻吸取腾龙芳烃(
漳州)有限公司“4·6”爆炸着火事故的沉痛教训，坚持安全第一，切
实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚
持科学发展安全发展，牢固树立经济效益服从安全生产的理念，克服
“严不起来、落实不下去”现象，坚决把有关政策和决策落到实处。
要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，
推动实现责任体系“三级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任 。
在招商引资 、发展地方经济的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、
严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全标准，严格
按相关审批程序报批，不搞特事特办，不得违反规定大开绿灯。企业
生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要。要切实理顺开发区安全
监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量。要研究探索
政府购买服务方式，引入和培育第三方安全技术服务，指导企业加强
安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

( 四)明确石油化工建设工程质量监管职责，消除监管缺失

调查发现，目前我省石油化工建设工程质量监督管理机构不明、
职责不清。《建设工程质量管理条例》(国务院令第279号)第四、 四
十三条规定：县级以上地方人民政府建设行政主管部门对本行政区域
内的建设工程质量实施监督管理；第二条第二款规定：本条例所称建
设工程，是指土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修
工程。《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二条第
二款也明确：本条例所称建设工程，是指土木工程、建筑工程、线路
管道和设备安装工程及装修工程。 目前， 国内石油化工建设施工单
位的施工资质证书、安全生产许可证、施工许可证以及监理单位的监
理资质证书均由住建部门颁发。但我省住建部门提出， 《建筑法》(
主席令第46号)第二款规定： 本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑
及其附属设施的建造和与其配套的线路、 管道 、设备的安装活动。
因此，我省住建部门认为，石油化工建设工程质量监督管理工作不是
他们的职责。为此，建议省委编办尽快研究明确我省石油化工建设工
程质量监督管理机构和职责，从源头上防范危险化学品生产安全事故
发生。

(五)推动修订有关规范，提高设防标准

腾龙芳烃(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火事故暴露出《石油化
工企业设计规范》(GB50160-2008)(以下简称“石化规”)存在整体设
防标准低 、一些消防安全内容缺项、只考虑防火未考虑防爆等突出问
题，不能满足大型石油化工企业设计的需要。如：
1．芳烃联合装置规模大、吸附分离单元内滞留介质多、造成厂
区危险等级高，防控难度大。事故发生后，加热炉与中间罐区(Ⅱ)罐
壁的距离为67.5m，符合石化规的防火间距要求，但加热炉发生爆炸
产生的火球直接扩展到中间罐区(Ⅱ) ，危险化学品生产装置区与储罐
区之间 、储罐区与储罐区之间相互影响，险象环生。
2．罐区固定式消防设施的控制电源来自罐区变电站。吸附分离
装置-1发生爆炸事故后，二 回路电源虽满足石化规同廊不同架的要求，
但爆炸仍导致敷设在同一管廊上的由CS16变电所到罐区变电站的二
回路电缆同时损坏，造成罐区泡沫站远程控制功能失效。
3．石化规允许罐区泡沫灭火系统与消火栓、炮共用给水管网，
但当消火栓、炮大量用水及部分消火栓损坏漏水时，给水压力不能满
足泡沫灭火系统工作要求，泡沫灭火系统无法现场手动启动。为此，
建议有关单位积极推动上级相关部门，尽快修订石化规， 以提高设防
标准，增强设计的科学性和合理性。

自2015年3月26日开始，好氧池排水不达标，且从4月2日至4月8日
起好氧生化处理大幅下降，表明好氧生化系统出现故障，企业于4月8日
停产。 4月9日8:00上班后，各车间按惯例组织人员进行检修，分管安
全环保的副经理和环保运行组组长进入好氧池检查空气管道和喷头故障
时中毒落入氧化池中窒息晕迷。
9:40左右，另一副经理路经好氧池东侧时，发现运行组组长倒在4
号氧化池中，立即上前将其拖到池边，施救过程中感觉自 己呼吸困难，
立即跑到池外呼吸新鲜空气并大声呼救。紧接着公司职工甲、乙、丙、
丁等人先后赶到施救。施救过程中，乙、丙因中毒先后倒入4号氧化池，
甲、丁感到不适立即退出，在采取破坏塑料布通风、送氧气等措施之后，
甲再次进入好氧池棚内把乙、丙、运行组长、环保副经理救出。急救车
将受伤人员送至滨海人民医院进行抢救。环保副经理、运行组长、丙3
人经抢救无效先后死亡，乙、丁2人轻伤。

(一)直接原因

好氧池大棚形成受限空间，废水在生化处理过程中产生硫化氢等有
毒有害气体并集聚；作业人员严重违反受限空间作业规程，未佩戴过滤
式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池大
棚内，吸入硫化氢中毒晕倒，跌落至好氧池污水中窒息导致死亡；施救
人员也未佩戴任何防护装备，进入好氧池大棚内盲目施救，造成人员伤
亡和事故扩大。

(二)间接原因

1．香荃化工公司安全生产主体责任不落实

(1)风险管理意识不足，危险有害因素辨识范围不全。未对生产工

艺全过程、全范围进行危险有害因素的辨识，不符合《关于加强化工过
程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)关于风险管理的要
求。未针对企业存在的危险有害因素制定防范和控制措施，未将存在的
危险有害因素及防范和控制措施在岗位进行风险告知，未对员工进行风
险知识培训，不符合国家《安全生产风险公告六项规定》(国家安全生
产监督管理总局令第70号)中“必须在企业醒目位置设置公告栏，在存
在安全生产风险的岗位设置告知卡，分别标明本企业、本岗位主要危险
危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。”要求。

(2)污水处理设施变更管理不到位 。企业在好氧池上部加盖塑料棚，

形成了受限空间，未严格执行变更管理程序，未进行变更风险分析辨识
和制定控制措施；变更后未及时更新污水处理操作规程，只是在责任制
绩效考核细则中规定了进入污水处理站好氧池、厌氧池的审批、安全防
护等程序和要求。

(3)受限空间作业管理不落实。违章作业，未办理《受限空间安全

作业证》 。作业前安全措施不落实，未对作业的受限空间有毒有害气
体进行检测、未采取通风措施，违反《化学品生产单位特殊作业安全规
程》 (GB30871-2014)的有关要求。在未安排人员进行监护的情况下，
作业人员未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，
违规进入好氧池受限空间内进行作业。

(4)企业安全教育培训不到位。员工安全意识差，自我保护意识差，

缺乏基本的安全防护知识；对相关作业危险有害因素认识不足，违章作
业 ；应急救援能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。

2.负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位

(1)滨海区经发局作为工业企业主管部门 ，没有认真落实安全生产

“管行业必须管安全” 、“管业务必须管安全” 、“管生产经营必须
管安全”要求，未认真督促该企业有针对性地开展安全生产大检查活动，
并及时消除事故隐患。

(2)滨海区安监局督促企业落实安全生产主体责任不到位。2014年

以来先后到香荃化工公司开展过5次培训和开工停工专项安全检查，但
均未发现污水处理站设施存在的安全隐患，检查不全面，不细致；监督
企业完善和落实规章制度和操作规程不到位，监督企业开展安全教育培
训和隐患排查治理不够。

(3)市环保局滨海区分局对该企业的污水处理设施违法违规运行监

管不到位。该企业2013年3月12日取得建设项目环境保护试生产手续，
运行至2015年4月8日仍未通过验收(事故发生时，该企业通过环保验收
的现场检查但尚未获得验收批复，处于整改阶段) 。滨海区环保分局多
次对该企业违法违规运行使用行为进行检查并给予过行政处罚，未有效
制止该企业违法违规运行行为。
3．安全生产属地管理不到位

(1)临港工业园管理办公室对安全生产和环保工作属地监管不到位。

督促企业开展建设项目环保安全管理不力，未有效制止香荃化工公司建
设项目未经环保验收违法违规行为。督促企业开展安全隐患排查不到位，
未及时检查出和消除安全事故隐患。

(2)滨海区管委会督促落实企业安全生产主体责任和安监、环保、

经发等部门职责、临港工业园办公室属地监管职责不到位，事故隐患长
期存在。

(一)严格落实企业安全生产主体责任

认真贯彻执行安全生产、环境保护等方面的法律法规，依法依规组
织生产经营建设活动。建立健全岗位责任制、操作规程、安全生产等各
项规章制度。建立风险意识，定期进行全覆盖的生产经营过程危险有害
因素的识别，制定控制措施并进行岗位告知和风险培训；高度重视变更
管理，严格履行变更管理程序，识别变更产生的风险及后果，制定有针
对性的控制措施并及时对相关人员和部门进行告知培训，预防变更管理
失控引发的事故。切实落实国家安全监管总局办公厅《关于进一步加强
生产经营单位一线从业人员应急培训的通知》(安监总厅应急〔2014〕
46号)要求，牢固树立培训不到位是重大安全隐患的理念 ，加强本单位
一线从业人员的应急和急救培训，确保从业人员具备本岗位安全操作、
自救互救以及应急处置所需的知识和技能。
1．健全培训制度。企业要建立健全适应自身发展的应急培训制度，
保障所需经费，严格培训程序、培训时间、培训记录、培训考核等环节，
确保一线从业人员全部接受科学规范的应急培训。
2．要将应急培训作为安全培训的应有内容，纳入安全培训年度工
作计划，与安全培训同时谋划、 同时开展、 同时考核，不断提升一线
从业人员应急能力。
3．明确培训内容。企业要根据生产实际和工艺流程，全面准确地
梳理各岗位危险源，明确各岗位所需共性的和特有的应急知识和操作技
能，使一线从业人员了解和掌握工作环境危险因素分析；危险源和隐患
辨识；事故报告流程；事故先期处置基本应急操作；个人防灾避险、
自救方法；初级卫生救护知识；劳动防护用品的使用和应急预案演练等
知识。

(二) 切实加强受限空间作业安全管理

要严格按照《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》(国
家安全监管总局令第64号) 和《化学品生产单位特殊作业安全规范》(
GB30871-2014)等相关法规和标准的要求 ，建立健全受限空间作业管
理规章制度。要将受限空间作业许可作为安全管理的红线，坚决杜绝未
经审批进入受限空间作业、审批过程走过场、安全措施形同虚设等现象，
确保制度得到不折不扣的执行，确保受限空间作业安全。

1.要建立健全受限空间作业安全许可证制度和安全生产责任制，明

确受限空间作业负责人、作业者、监护者的职责 ，不得在没有监护者
的情况下进行作业。受限空间内发生险情后，监护者应及时报警，救援
人员应做好自身防护 ，配备必要的呼吸器具、救援器材，方可实施救
援，严禁盲目施救。

2.在实施受限空间作业前，生产经营单位应严格执行“先检测通风，

再作业”的制度，根据作业现场和周边环境情况，检测受限空间可能存
在的危害因素 ，未经检测，严禁作业人员进入受限空间。在实施受限
空间作业前和作业过程中，应采取强制性持续通风措施，保持空气流通，
并为作业人员配备符合国家标准要求的通风设备、检测设备、照明设备、
通讯设备、应急救援设备和个人防护用品。

3.要制定受限空间作业应急救援预案，明确救援人员及职责，落实

救援设备器材，掌握事故处置程序，提高应对突发事件的应急处置能力。

(三)开展安全隐患大排查、大整治

各级环保部门要建立环境保护与安全生产监管信息互通机制，对涉
及危险化学品企业环保设施的新建、改建、扩建项目，把好审批关，确
保各种环保设施的安全运行。各级职能部门督促化工企业要对在建和运
行的环保设施、设备、好氧池、厌氧池等进行一次全面细致的隐患排查，
杜绝此类事故再次发生。

(四)牢固树立安全发展理念

各部门要强化对各领域的安全监管，确保安全生产。深刻吸取此次
事故教训，举一反三，加强安全生产工作，加强建设项目环境保护竣工
验收管理工作，督促各生产经营单位认真学习贯彻国家安全生产、环境
保护方面的法律法规 ，强化对建设项目安全生产“三同时”和环境保
护“ 三同时”的管理力度，加大隐患排查和整改力度，确保安全生产。

5月12日，该公司气体检测报警系统发生故障，5月14日马某甲在
安全例会上安排了维修更换事宜，5月15日，宋某与厂家联系，签订了
合同并预付了20000元维修款，事故发生前未修复。
2015年5月12 日、13 日、14日，二车间南炉组班组长郭某甲连续
三天回收产品发现5#计量罐的水封液位明显上涨，怀疑冷凝管漏水。
14日，郭某甲向张某甲汇报了该情况，张某甲安排郭某甲对3#冷却池
内9#冷凝管的中心冷却管进行断水检查，经检查漏水不是中心冷却管引
起的。
5月15 日，二车间南炉组正常生产。按照张某甲的安排，早9时20
分，郭某甲对经排水后露出水面的9#冷凝管进行手摸检查，发现管道底
部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏(高效水泥) 、铁丝、铁板、
塑料膜等材料对孔洞进行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹没至要
求位置。
5月15日14时30分左右， 田某给已下班回家的郭某甲打电话，告
知9#冷凝管比原来泄漏的更大了，郭某甲让田某给张某甲汇报情况。
2015年5月16日5时58分开始，二车间南炉组接班的填料工崔某甲、
崔某乙从南至北依次给各孔反应炉加兰炭，6时03分给9#反应炉(与发
生泄漏的9#冷凝管对应)加了兰炭。
6时14分，张某甲从反应炉炉顶下来后上到3#冷却池上，查看9#冷
凝管的泄漏情况，当时3#冷却池内三根冷凝管管体经凌晨排水后均露
在水面上。
6时15分，田某上到3#冷却池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料准备
处理泄漏的冷凝管。
6时21分，在张某甲的指挥和配合下，田某检修泄漏的9#冷凝管，
检修过程中，田某在池内中毒昏倒。6时27分张某甲呼救并对田某施救，
随即也昏倒在池内。二车间中炉组准备收产品的吴某(二车间中炉组保
管)听到张某甲的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南炉组炉顶叫崔某
乙和崔某甲停止加炭、赶快下去救人。
6时29分以后，在吴某的呼救下，二车间北炉组的张某乙、路某，
南炉组的张某丙、王某甲、崔某甲、崔某乙， 中炉组的马某乙、李某、
酒某 、杨某等人未佩戴防毒面具 ，先后上到3#冷却池施救。在此过
程中 ，崔某乙跌入南侧相邻的4#冷却池中 ，后被他人救出。崔某甲
拿塑料膜和编织袋塞住了冷却池西侧2# 、5# 、6#冷凝器出口的尾气
排空口(尾气排空口仅在清理管道堵塞时打开，生产时密闭)，张某乙、
张某丙 、王某甲、李某4人相继在冷却池内中毒昏倒。
6时35分至48分，一车间的崔某乙、王某乙、吉某、马某丙、刘某、
邢某等人闻讯分别赶赴事故现场施救，施救中救援人员均未佩戴防毒
面具(部分人员戴口罩、捂毛巾) ，此过程中将张某乙救出池外，崔某
乙中毒掉落池外受伤，马某丙在池内中毒后被他人救出池外，王某乙、
马某乙在池内中毒倒下，后被他人救出池外。
6时58分至7时50分，二车间元某甲和元某乙、一车间王某丙、石臼
村支部书记崔某丙和支委崔某丁等十几人，对冷却池内中毒人员进行施
救，最终将冷却池内中毒昏倒的张某丙、李某、王某甲、张某甲、田某
等人全部救出池外。
二、原因分析

(一)直接原因

公司分管生产副总经理张某甲未按规定办理受限空间安全作业证，
违章指挥并亲 自带领作业人员冒险进入泄漏有硫化氢的3#冷却池违章
检修作业，吸入硫化氢气体中毒。救援人员未佩戴应急防护器材，盲
目进入池内施救，造成伤亡人员扩大，是该起事故的直接原因。
1．3#冷却池内硫化氢气体的来源。事故发生时，该炉组正处于加
兰炭后加硫磺前的工艺阶段，产生的气体主要是硫化氢、二氧化硫、二
氧化碳 、一氧化碳等。经调查，3#冷却池中集聚的硫化氢气体来源主
要是池内发生泄漏的9#冷凝管，其次是冷却池西侧处于开口状态的冷凝
器尾气排空口(正常生产状态，冷凝器尾气排空口应该关闭)。3#冷却池
内9#冷凝管因腐蚀，下部出现有7个泄漏孔，检修前经排水后，冷凝管
已经全部露出水面，冷凝管中微正压的混合气体可直接泄漏到池内。
由于二氧化硫易溶于水，会形成亚硫酸，冷却池中积聚的有毒气体主要
为硫化氢。
2．该炉组尾气回收管因长期不进行清理， 已致管道堵塞和总冷凝
器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾气无法正常通过尾气总冷凝器排
入到尾气回收系统，致使事故发生时冷却池西侧本应处于关闭状态的2#
、5# 、6#冷凝器尾气排空口处于开口状态，排空口排出的气体中的部
分重气体在当时气象条件(风速0.2m/s, 气温12℃)下可扩散到侧下方
的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度。

3.违章指挥、违章作业。张某甲违反公司《受限空间作业安全管理

制度》，未办理《受限空间安全作业证》，在明知反应炉加炭后检修区
域内会存在较高浓度硫化氢的情况下，未采取停止加炭、对3#冷却池空
间进行气体检测分析、对3#冷却池内冷凝管与脱硫器和冷凝器连通的管
道采取有效的隔离措施，未采取佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具等安
全措施，违章指挥田某进入受限空间冒险违章进行检修作业。
4．盲目施救。检修作业人员田某在池内中毒昏倒后，张某甲盲目
施救也中毒昏倒，其他人员在听到呼救声后， 由于缺乏对该场所危险
危害因素的了解和认知，缺乏自救互救知识和能力，在没有佩戴空气呼
吸器或隔离式防护面具(少部分人错误地采用毛巾或口罩防毒)的情况下，
盲目进行施救，又导致施救人员中6人急性中毒死亡、6人中毒受伤。

(二)间接原因

1.瑞兴公司安全生产主体责任不落实，管理模式不合理，安全培训

、应急救援演练及设备管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生
产第一责任人责任，对公司各投资人缺乏管理。分散管理的安全管理模
式 ，造成公司安全监管机构不能有效履行安全监管职责； 受限空间作
业管理等各项管理制度未落实；安全培训教育管理、应急救援管理不到
位 ，职工安全意识差，缺乏自救互救知识和能力；安全投入不足，对
设备的管理维修不及时 、不到位，隐患治理不到位 ，导致生产设备和
管道长期带病运行。
2．阳城县蟒河镇安全生产监督管理站对瑞兴公司的安全检查不细 、
不严，督促瑞兴公司落实安全生产主体责任不到位。该站安全监管人员
在对企业的日常检查中，侧重于对企业证照、制度、记录等资料的检查
，对企业长期未落实各项安全管理制度和安全措施疏于监管；对企业应
急管理不到位、从业人员培训未达全员培训要求的情况监督检查不到位
；对企业隐患排查整治不及时、生产设备和管道长期带病运行的问题督
促检查不到位。

3.阳城县蟒河镇政府对瑞兴公司长期以来各投资人各自为阵的安全

管理状况失察，对镇安监站履行安全生产监管职责的情况督促检查不到
位。镇政府安全生产监管制度不健全；镇领导到企业检查不严、不细、
不全面，对企业落实安全生产主体责任监督不到位，对企业长期以来各
投资人各自为阵的安全管理状况失察；对镇安监站履行监管职责的情况
督促检查不到位，未发现安监站对瑞兴公司安全监督检查不到位的问题。

4.阳城县安监局对瑞兴公司的 日常安全生产监管不力，对蟒河镇

安监站开展安全生产监督检查工作指导不到位。该局对瑞兴公司日常监
督检查不细、不严、不到位，到企业监督检查侧重于查阅制度、记录等，
对企业未严格执行安全生产隐患排查治理、安全投入、设备管理、应急
管理等制度监督检查不到位，未能及时发现和督促整改；对企业全员培
训教育不达要求的问题疏于监管；对乡镇安监站开展安全生产监督检查
工作督促指导不到位。

5.阳城县环保局对蟒河镇环保监察中队开展环保执法的情况监督检

查不到位 ，对该队长期对瑞兴公司环保设施检查不细 、不严、不到位
的问题失察。蟒河镇环保监察中队对瑞兴公司的环保设施检查不细、不
严、不到位，每次到企业检查只看有没有克劳斯炉每天的运行记录，凭
直觉简单查看一下克劳斯炉是否在运行，对克劳斯炉每天是否把二车间
三个炉组的尾气全部回收的情况不清楚，对正常生产时应处于关闭状态
的2# 、5#、6#冷凝器排空口经常擅自打开排放尾气等问题失察；阳城
县环保局对蟒河镇环保监察中队履行监管职责、开展环保执法的情况监
督检查不到位。

6.阳城县政府贯彻落实省、市有关安全生产的方针、政策及规定不

到位，对县安监局、县环保局、蟒河镇政府等履行监管职责的情况督促
检查不到位。

7.晋城市经信委对化工行业规模以上企业安全监督管理的职责落实

不到位。2014年10月30日该委印发了《市经信委落实安全生产监管职责
的实施方案》(晋市经信字〔2014〕158号) ，对《晋城市人民政府关于
进一步明确市直有关部门单位安全生产监管职责的通知》 (晋市政发〔
2014〕4号)赋予市经信委化工等行业的国有企业、 国有控股企业和规
模以上企业及其建设项 目的安全生产监督管理职责分解细化到了各个
分管领导和科室，并将该文件上报市安委会和下发各县(市、区)经信(
商)局及有关企业，但未在委内部下发执行，导致了对化工行业规模以
上企业的监管脱节，对规模以上化工企业监督检查和业务指导不到位。

8.晋城市安监局对市经信委开展规模以上化工企业监督检查和阳城

县安全生产工作督促指导不到位。该局在晋城市政府明确将化工等行业
的国有企业、 国有控股企业和规模以上企业及其建设项目的安全生产
监督管理职能划转市经信委的对接过渡期间，对市经信委开展规模以上
化工企业监督检查工作督促指导不到位；对阳城县安全生产工作，特别
是开展化工企业监督检查工作督促指导不到位。

(一)全省各级各有关 部门要认真吸取阳城县瑞兴化 工有限公司‘

5·16’硫化氢中毒较大事故的教训，牢固树立“科学发展、安全发展”
理念 ，坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。建立健全
“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，全面加强安
全生产工作 。安监部门和其它有关部门要加大对化工生产企业的监督
检查和行政执法力度 ，督促企业落实安全生产主体责任 ，排查治理隐
患，严格执行安全生产法律法规及有关规定。

(二)全省化工企业要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产

主体责任，着力提高安全生产规章制度的执行力，切实加强以下管理：
1．严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871) ，
切实加强受限空间作业等特殊作业安全管理，杜绝“三违”现象。要结
合实际，认真辨识和确定存在安全风险的受限空间作业范围，将可能泄
漏和聚集有毒有害气体的水池等纳入受限空间进行管理。

2.严格执行化工企业安全生产培训教育和事故应急管理的规定。结

合实际 ，增强培训教育和应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安
全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作技能、熟知岗位存
在的危险危害因素及防范措施，提高安全意识和应急救援能力。

3.加强设备管理、泄漏管理、安全设施的维护保养管理，加大隐患

排查治理力度，严禁设备带病运行。

4.要加强环保设施管理，严禁擅自停用废气处理设施和随意排放含

有有毒有害气体的尾气。

(三)省经信委要按照国家有关规定 ，尽快对全省二硫化碳生产企

业进行全面排查，确定淘汰落后产能企业名单和实施方案，依法淘汰间
歇焦炭法二硫化碳落后生产工艺。 同时，建立健全化工行业淘汰落后
生产工艺的长效机制。

(四)晋城市政府要进一步加强对安全生产工作的组织领导 ，认真

落实“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属
地监管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必
须管安全”的要求，督促有关部门严格履行安全监管职责，加大执法
力度，形成监管合力，依法监督企业把各项安全生产管理制度和规定
落到实处。

2015年6月28日7时45分许早交接班，净化班班长杨某向一分厂净
化工段长刘某报告脱硫脱碳工序三气换热器发生泄漏，刘某将上述情
况报告给一分厂副厂长郝某后到现场查看。期间，一分厂厂长助理李
某在控制室听操作工贾某报告三气换热器有泄漏，也到现场查看泄漏
情况 。8时30分左右 ，李某遇到刘某，二人爬上换热器平台查看 ，
发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至5
厘米。刘某用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏
点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。
查看后，8时56分左右，李某也向一分厂副厂长郝某报告了泄漏
情况 ，并嘱咐巡检工远离泄漏现场。郝某接到报告后，到分管生产安
全的副总经理翟某办公室进行了报告， 同时翟某通知生产管理中心主
任白某，三人在翟某办公室商议后，翟某决定停车，但未明确采取紧
急停车。郝某按正常停车程序分别电话通知净化工段长刘某对净化系
统进行降压、气化工段长薛某做好停车准备。9时左右，郝某离开翟某
办公室，在路上碰见合成工段长王某，告诉他准备停车；之后又去了
泄漏现场和刘某查看泄漏情况 ；随后与刘某一起到了变换工段安排变
换工段停车， 同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人员苏某、
黄某、 田某、马某等人注意安全；最后去了气化工段和氨库进行巡检。
此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭某正在进行施
工作业。在此之前，生产管理中心主任白某于8点50分签发检维修作业
票证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A
泵进行检修作业。约9时左右，张某某、胡某2名检维修作业人员在办理
了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检修副
班长周某某电话通知常某 、王某某 、梁某、赵某某 、贺某等5人去高
压脱硫泵房帮忙。
10时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后
，张某某、王某某、梁某、贺某等4名检修作业人员立即从高压脱硫泵
房跑出。 由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内
聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约7秒钟后高压脱硫泵房发生第二
次爆炸，造成脱硫高压泵房内常某、胡某、赵某某3名检维修作业人员
死亡，其中1人死于巡检房内，另外2人死于巡检房西侧；张某某、王某
某、梁某、贺某4名检维修作业人员在逃出时受伤。
由于第一次爆炸产生碎片的撞击， 以及富含氢气明火的灼烤，三
气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次
爆炸 。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭某受
伤。爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏某慌忙逃生，从施工高处跳
落受伤。

(一)直接原因

该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝
处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四
次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧型裂纹，引发
低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。 因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬
间引起氢气爆炸着火。 由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很
大，在泵房内瞬时聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发
生。

(二)间接原因

1.开封空分公司未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、

出厂检验、售后维修等各环节进行严格把控。

(1)该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要

求，未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也
无角接焊接接头的质量检验资料。调查组委托中国兵器工业金属材料理
化检测中心按相关规定和程序，从爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金
属取样进行分析检测。检测结果显示，母材成份可以认定是设计图纸标
示的材料5083 ；焊材成份硅含量是标准规定的18倍，镁含量是标准规
定的1/5， 因此不能认定是设计图纸标示的材料ER5356。由于焊接材料
镁含量过低，制造过程中极易产生裂纹， 同时设计图纸未规定检验要
求，致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使用，并在之后三年多
的时间里，屡次出现焊缝开裂泄漏的情况，最终导致了断裂爆炸。

(2)开封空分公司对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行

处理。在2013年7月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人
员未引起足够重视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进
行修复，丧失了消除事故隐患的第一次时机。2014年12月，2015年2月
和3月份连续三次开裂泄漏后，开封空分公司没有依照《特种设备安全
法》 有关要求进行彻底检查消除隐患。特别是同一性缺陷反复出现 ，
开封空分公司应当主动召回，但该公司未按相关规定进行处理，又丧失
了消除事故隐患的后几次时机。

2.九鼎化工公司安全管理混乱 ，安全生产主体责任不落实 ，未按

照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措
施不当，导致众多人员伤亡事故发生。

(1)九鼎化工公司生产区域安全管理混乱，各项安全管理规章制度

严重不落实，企业主要负责人及相关人员履职不到位。按照《固定式压
力容器安全技术监察规程》(TSGR2004—2009)有关规定，发生爆炸的
三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部门及有关人员未按照
《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》 等有关法律法规对
该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患， 日常
管理维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，
对泄漏危险认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家
安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》(安监总管三〔2
014〕94号)有关要求，实施泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设
计不能将该三气换热器单独切除出系统的情况下，发现泄漏未果断进行
紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事故发生的最佳时机。

(2)由于泄漏隐患长期存在，造成企业各级员工麻痹大意，违章指

挥、 冒险作业。在公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻
近泄漏源的泵房内进行检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在
得知三气换热器发生泄漏的情况下，公司有关部门仍然未按规定停止作
业，及时将泄漏现场周边员工撤离，造成较大人员伤亡。

3.河南省锅检院开封分院具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人

员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验， 审核签发把关不严，
出具了《压力容器产品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的
产品进入使用环节。

4.鄂尔多斯市、准格尔经济开发区特种设备安全监察部门对企业未

将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企
业消除特种设备事故隐患；准格尔旗、准格尔经济开发区安监部门未有
效督促企业落实安全生产隐患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。

5.准格尔旗委、旗人民政府，准格尔经济开发区党工委、开发区管

委会属地安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职
责不到位。

(一)事故责任单位

1.全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故

教训，从根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要
负责人的安全生产职责，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”
。坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全法》
等相关法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，
坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思想，摆正安全与生产、
安全与效益、安全与发展的位置。要切实加强安全管理机构和安全责任
体系建设，明确每个岗位和每名员工的安全生产职责，并严格落实。应
依法保证安全生产投入，杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技
术档案，按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培
训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要
持证上岗，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面
提高企业的安全保障能力。
2．认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。切实按照《国家安
全 监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通
知》(安监总管三〔2012〕103号)具体要求，落实《导则》 内容，建立
隐患排查治理工作责任制，完善隐患排查治理制度，要依法落实企业主
要负责人是隐患排查治理第一责任人的责任，保证事故隐患整改措施、
责任、资金、时限和预案的落实。实行谁检查、谁签字、谁负责，做到
不打折扣、不留死角、不走过场。事故责任单位要对所有生产、销售、
使用的设备进行全面的检查，确保各类生产设施设备性能完好。在事故
隐患未消除和得到安全确认前，限期更新、改造或者停止使用。特种设
备生产企业应严格依照《特种设备安全法》有关要求，对存在危及安全
的同一性缺陷的产品主动召回。要规范隐患排查工作程序，实时监控重
大隐患，形成隐患排查治理常态化机制。
3．切实加强生产装置设备的防泄漏安全管理。按照《国家安全监
管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》(安监总管三〔2014〕
94号)有关要求，建立和完善泄漏检测、报告、处理、消除等闭环管理
制度，提升泄漏防护等级，发现泄漏要立即处置、及时登记、尽快消除，
不能立即处置的要采取相应的防范措施并建立设备泄漏台账，限期整改。
要立即全面开展泄漏危险源辨识与风险评估，完善应急预案，并组织演
练，完善事故处置物资储备。对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果
断停车处置，严防生产安全事故的发生。
4．特种设备检验检测机构要严格按照相关技术规范和标准实施法
定检验和相关检测等技术服务，保证检验工作质量 ，对检验检测工作
过程中发现的安全隐患或问题及时报告相关部门。

(二)特种设备安全监管部门

各级特种设备安全监管部门要进一步强化责任意识，严格落实《特
种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》有关规定，按照“管行业
必须管安全、 管业务必须管安全 、 管生产经营必须管安全”的要求,
加强对特种设备生产、使用企业的安全监管，督促企业落实质量安全主
体责任，强化安全管理体系建设，强化重大安全问题报告制度，强化现
场执法和监督检查。要进一步强化企业使用符合国家标准的特种设备，
规范企业对特种设备的日常管理和维护使用，严查监管漏洞、消除监管
盲区，依法督促企业办理特种设备使用登记手续，对未按要求办理使用
登记手续的，要加大执法检查力度，从严查处。要严肃处理特种设备检
验机构为不符合国家标准的特种设备登记、不按规定查验、降低检验标
准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果，或者不检验、检验
不合格即出具检验合格报告的行为。要积极配合地方政府、安全监管部
门开展安全生产工作，及时开展有针对性的专项检查和隐患治理，进一
步强化全区化工行业特种设备全方位安全监管。

(三)安全生产监督管理部门

各级安全监管部门要认真查找事故发生的深层次原因，举一反三、
强化安全监管。要加大执法监管力度，认真开展安全生产大检查、落实
专项治理，确保取得实效。要采用“四不两直”的方式深入基层、深入
现场进行检查，深查企业安全管理状况及开展隐患排查治理情况，认真
整治安全生产中的突出问题，监督企业全面落实主体责任。对违法违规
和不落实整改措施的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和
严厉追责的“四个一律”执法措施,并列入“黑名单”向社会公开曝光。
要加强安全生产宣传教育培训工作，督促企业认真吸取血的教训，使每
位员工安全生产意识真正入脑、入心，坚决杜绝“三违”行为。要切实
推进安全生产标准化工作，监督企业切实落实标准化建设、标准化生产、
标准化作业、标准化管理，提升本质安全水平。要进一步贯彻落实近期
国家安监总局在危险化学品安全监管方面颁布的法律法规、重要文件，
再梳理、再排查本地区贯彻落实 、完成情况，要求专人负责，建立台
账 ，未完成或落实不到位的，严肃追究责任，确保各项工作落实到位。

2015年6月18日7时40许，造气车间气化白班班长和4名由伊春 市
家兴人力资源服务有限公司派遣的劳务人员在造气车间更衣室更换工
作服后，班长安排其中两人到浩化分公司供应部搬运添加剂， 自 己
带领其余两名劳务人员到溶解池岗位工作。
8时38分，班长等3人完成将前 日制备的添加剂水溶液泵送到立
式储罐工作，后又在地面更换了一台用于泵送溶解池添加剂水溶液的
潜水泵。9时20分许，两名劳务人员由供应部返回到磨煤厂房后，发
现班长等三人不在工作现场，只见投料口格栅板敞开且在投料口北侧
有一把钳子和一部带电筒并处于照明状态的手机。
二人用该手机照明并向溶解池内观望，发现有人趴卧在池中，立
刻到造气车间总控室汇报现场情况后，一人立即返回到造气车间二楼
呼喊救人。造气车间工艺副主任听到呼喊后，立刻到事故现场了解观
察情况，随后使用调度专用电话通知调度请求救援 。救援人员佩戴个
人防护装备进入溶解池内将班长等3人救出后，立即送往浩良河化肥厂
医院，经抢救无效死亡。

(一)直接原因

造气车间作业人员在未办理进入受限空间审批手续、未佩戴防护
用 品的情况下，1人进入磨煤工段煤浆添加剂地下溶解池内发生窒息，
另有2人未采取防护措施盲目施救，导致事故扩大。

(二)间接原因

1． 供货商济南云川化工有限公司生产工艺简陋 、 管理粗放 ，
对水煤浆添加剂品质管控不严，未做理化特性分析，未向浩化分公司
提供化学品安全技术说明书，致使浩化分公司不掌握添加剂的物理特
性和危害。
2．浩化分公司安全生产主体责任不落实

(1)风险管理意识不足，危险有害因素辨识范围不全。未对生产

工艺全过程、全范围进行危险有害因素的辨识，不符合《关于加强化
工过程安全管理的指导意见》(安监总管三(2013)88号)中关于风险管
理的要求。未针对企业存在的危险有害因素制定防范和控制措施，未
将存在的危险有害因素及防范和控制措施在岗位进行风险告知，未对
员工进行风险知识培训，不符合《安全生产风险公告六项规定》(国家
安监总局70号令)中“必须在企业醒目位置设置公告栏，在存在安全
生产风险的岗位设置告知卡，分别标明本企业、本岗位主要危险危害
因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。”的要求。

(2)浩化分公司未认真贯彻落实国家安全监管总局《关于加强化

工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)的有关规定，
忽视磨煤厂房地下水煤浆添加剂溶解池的安全管理 ，未采取任何有效
的管控措施，致使人员随意进入受限空间。

(3)未落实受限空间作业管理责任。违章作业，未办理《受限空

间安全作业证》 ；作业前未进行作业风险辨识，安全措施不落实。未
对作业的受限空间有毒有害气体进行检测、未采取通风措施；在未安
排人员进行监护的情况下，作业人员未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼
吸器 、 空气呼吸器等防护装备，违规进入水煤浆添加剂溶解池受限
空间内进行作业。

(4)企业安全教育培训不到位。员工安全意识差， 自我保护意识

差，缺乏基本的安全防护知识；对相关作业危险有害因素认识不足，
违章作业 ；应急救援能力差 ，遇到紧急情况 ，盲 目施救 ，导致
事故伤亡扩大。

(5)浩化分公司未认真贯彻落实《国家安全监管总局关于开展石

油化工企业安全隐患专项排查整治工作的通知》、《危险化学品企业
事故隐患排查治理实施导则》等相关文件要求，隐患排查治理工作不
细、不认真。
3．负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位。
当地安监部门作为工业企业安全生产监督管理部门，督促企业落实安
全生产主体责任不到位，未有效督促企业有针对性地开展安全生产隐
患排查工作，并及时消除事故隐患。

1．严格执行《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，
建立和完善事故隐患排查治理制度、方式方法、工作程序和治理档案，
认真组织开展隐患排查治理工作。

2.按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意

见》 要求，进一步完善现有安全生产责任制及安全管理制度，强化风
险辨识和控制，完善并严格执行操作规程，强化作业安全管理，完善
事故应急预案，加强应急演练，不断提升安全管理水平。
3．强化包括劳务派遣人员在内的所有从业人员的安全生产培训教
育 ，强化有针对性的岗位作业人员安全培训，强化风险辨识基础上的
安全操作规程及安全生产纪律培训，不断提高各级管理人员和全体员工
的安全责任意识。

4.认真贯彻落实《企业安全生产风险公告六条规定》 ，在企业醒

目位置设置公告栏，在存在安全生产风险的岗位设置告知卡，分别标明
本企业和本岗位主要危险因素后果等内容，在岗位标明安全操作要点。

5.按照《危化品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要

求，认真开展特殊作业安全专项治理，进一步强化动火、进入受限空间
等特殊作业的安全管理，严格作业许可，严格现场监控，确保作业安全。

6.按照国务院安委会《关于深入开展危险化学品和易燃易爆物品安

全专项整治紧急通知的通知》 等有关文件要求，立即认真组织开展安
全生产大检查、专项整治活动，全面排查治理各种事故隐患，做到不走
过场、不留死角、不遮不掩、真查真治。

7.严格化学品采购管理，对未按照《化学品安全标签编写规定》的

产品，坚决不予以采购和使用。

8.依据《安全生产培训管理办法》(国家安监总局令第44号)有关规

定，加强公司主要负责人和安全生产管理人员的安全培训。

9.要深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全生产工作，不断完善

责任体系，强化监督检查，强化执行落实，真正把安全生产责任制和各
项工作措施落到实处。

应石大科技公司申请，山东省特种设备检验研究院日照分院从
2015年2月份开始，陆续对液化烃球罐区的12个球罐进行压力容器的定
期检验，至事故发生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10个球罐的检
验。为了对7#罐进行检测，采取经7#球罐底部注水线向罐内注水加压 ，
同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井
排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，
将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全
阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加
盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡
检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在
7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。
7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油
气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；7时38分24秒，消防水
带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐
和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒，8#罐发生罐体撕裂并
爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导
致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支
架等设备设施不同程度损坏。
第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制
定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关
闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全
部熄燃。

(一)直接原因

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的
方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从
排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接
口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人
监守是导致本次事故发生的直接原因。
由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的
根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手
阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液
化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在
液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行
安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩
大的主要原因。

(二)间接原因

1．石大科技公司安全生产主体责任不落实

(1)严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，

切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第
一时间发现和处置。

(2)企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀 、球罐根部阀关

闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

(3)通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切

水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操
作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有
进行风险辨识。

(4)未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设

施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因
工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

(5)100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取

得试生产(使用)方案备案告知书前属非法生产。

(6)操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

(7)安全培训不到位， 管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装

卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训， 岗位技能不足。
2．中国石油大学(华东)安全生产责任制落实不力
作为石大科技公司的主管单位，贯彻落实安全生产法律法规不到位，
督促企业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力；对企
业监管不到位，校企管理体制不顺，企业产业管理、干部管理混乱；对
企业安全生产方针、政策 、法律法规、制度等宣传教育不力，企业干
部职工的安全意识不强。
3．负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位。

(1)日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部

署不到位 ，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组
织对企业安全仪表系统的专项监督检查；对企业重大危险源日常监管和
执法监察不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事
故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等
安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规
程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法
查处 ；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业
化水平不高。

(2)日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企

业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力；监督检查重程序、
轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、
重要安全防范设施无法正常使用等问题检查不到位，对企业非法生产未
依法查处；对安全监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督检
查能力不强。

(3)日照市岚山区经信局“管行业必须管安全”意识不够强，履行

行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常
使用和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业
职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低、操作人
员未经转岗培训问题失察。

(4)日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必

须管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力；工作
重部署、轻落实，到事故企业现场监督检查不到位，对事故罐区安全隐
患失察；配合有关部门安全生产专项督查及督促企业整改落实不到位。

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加
强危险化学品罐区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如
下措施建议：

(一)牢固树立安全发展理念

要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等
中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学
发展 、安全发展理念 ，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”
这条红线，进一步落实地方属地政府监管责任和企业主体责任。要研究
制定相应的政策措施，切实加强安全监管力量，强化化工和危险化学品
企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，扎实开展
执法检查，彻底排查治理隐患。
危险化学品企业要按照“五落实五到位”要求，进一步明确和细化
企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产
责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位
和每名员工。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业
牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实督促企业自觉遵守安全生
产法律法规和标准规范，全面加强安全生产管理。要不断强化安全监管
措施，综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安
全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。

(二)切实加强液化烃罐区的安全管理

各危险化学品企业要认真贯彻落实《化工(危险化学品)企业保障
生产安全十条规定》(国家安监总局令第64号)和《油气罐区防火防爆十
条禁令》(国家安监总局令第84号) ，全面加强液化烃罐区安全管理工
作。一是高度重视液化烃罐区安全生产工作，强化管理人员、技术人员
和操作人员的配置，加强培训，提高罐区从业人员的能力。二是液化烃
罐区作业应实行“双人操作”，一人作业、一人监护。除常规的工艺操
作和巡检外，凡进入罐区进行的一切作业活动，必须进行风险分析，办
理工作许可手续，安排专人全程进行安全监护。三是严禁采用注水加压
方式对液化烃进行倒罐置换作业。倒罐作业应采取氮气置换，机泵倒罐
工艺。倒入空罐必须事先采用氮气置换，并经氧含量分析合格后方可倒
入。四是液化烃球罐切水作业必须坚持“阀开不离人”，做到“三不切
水”，即夜间不切水，大雾天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化
工企业在生产装置停工期间，必须保证液化烃罐区安全运行所需要的仪
表风、氮气、蒸汽等公用工程的稳定供应，相关安全设施必须完好、有
效。对于盛有物料的装置罐区中的作业要升级管理，建立逐级审批制度。

(三)进一步加强变更管理和特种设备安全管理工作

危险化学品企业要制定落实变更管理制度，严格变更管理。当工艺、
设备、设施需要发生变更时，要严格履行变更程序，编制变更方案，明
确相关责任，组织进行风险分析，制定应急处置方案，并按照要求严格
审批。变更实施时，必须进行专门的安全教育培训。要明确变更原因及
变更前后的情况对比，告知工作人员工作场所或岗位存在的危险因素、
防范措施以及事故应急措施。
要严格按照《特种设备安全法》的规定，加强对压力容器、压力管
道等特种设备的日常安全管理，定期进行检测检验，严禁违规使用压力
容器、压力管道。安全阀、压力表等安全附件不得采用加盲板、关阀门
等方式与压力容器、压力管道隔断，确保其发挥正常功能。特种设备操
作人员必须经过专门的安全生产教育培训，并经考核合格、持证上岗。
严格遵守操作规程和规章制度，严禁无证人员操作压力容器、压力管道。

( 四)加大对“ 两重点一重大”企业的安全监管力度

各级各有关部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”
企业(重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源)的安全生产状
况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险
化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要按照《危
险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安监总局令第40号) ，
督促企业进一步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施，按规定对安
全设施进行检测检验、维护保养，确保安全设施完好有效运行。要深入
开展危化品储罐区专项安全大检查，认真排查治理安全隐患，督促企业
落实国家有关标准规定，认真执行安全管理制度和安全操作规程。专项
大检查务必要做到不漏一企、不留死角、不走过场、务求实效。危险化
学品企业停产期间，储罐区存有物料的，一律按照正常生产实施监管。

(五)进一步落实安全生产属地监管责任

各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻
习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格落实属地管理和
“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的
要求，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、
安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，
研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工、危险化学品
企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取“四
不两直” 、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，彻底排查治理
隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和
责任追究 ，对发现事故隐患且不及时整改的，要严肃追究责任。

7月26日6时30分，庆阳石化分公司一联合运行部当班外操人员
甲在巡检时发现闪底油－常底油(I)换热器E-117D外头盖排气管口部
位有冒白烟现象，赶到外操作室口头汇报当班副班长，副班长接到报
告后，与外操人员甲一起到现场再次查看，认为是换热器E-117D排气
管 口处有渗漏，副班长当即向一联合运行部值班领导汇报。6时42分，
运行部值班领导电话通知庆阳石化公司检维修公司值班领导。
6时43分，检维修公司值班领导电话安排夜间值班保运人员甲、
乙、丙3人赶赴现场处理该漏点。6时58分，保运人员甲带领保运人员
乙和保运人员丙到达现场处置，发现是E-117C(E-117C与E-117D上下
重叠布置，E-117C排液管在E-117D排气管正上方, 且距离较近)管塞
松动，正在保运人员甲向上级请示时，管塞突然脱落，高温常底油(
温度约为342~346℃ ,远高于其自燃点240℃)泄漏喷出，遇空气自燃，
导致火灾发生。
事故发生后，庆阳石化公司组织自救并向有关部门报告，7时30
分，庆阳市委市政府启动了三级危险化学品生产安全事故应急预案。
应急救援过程中，共7个中队，33台消防车、151名指战员先后参加救
援。大火于当日11时55分被完全扑灭。

(一)直接原因

由于换热器E-117C外头盖排液口管塞在检维修过程中装配错误，
管塞与管箍螺纹配合尺寸不一致，致使螺纹不能有效咬合，螺纹承载
和装配后的密封性不可靠，导致在高温高压下管塞脱落，约342~346
℃的高温常底油(其自燃点为240℃)瞬间喷出，遇空气自燃，引发火
灾，导致事故发生。

(二)间接原因

1．相关人员对换热器冒白烟的安全风险辨识不清，处置不当。
相关负责人接到换热器E-117D排气口冒白烟的事故报告，未立即启动
应急预案，未进行风险辨识并提出处置方案，未安排人员进行现场监
护，未采取消防蒸汽稀释等扑救措施；检维修公司保运人员在到达现
场进行处置时，未通过作业许可的方式与一联合运行部进行交底确认。
致使发现事故苗头至事故发生，经过了31分钟未能有效控制险情，导
致事故发生。
2．安全管理不严格，作业许可制度执行不到位，外来施工人员
进出装置不受管控。庆阳石化公司对作业许可证办理工作缺乏有效管
理和监督，一联合运行部作业许可证管理混乱，现场监护制度形同虚
设，外来施工人员未办理作业许可证可随意进出装置。事故发生前，
徐州市防腐工程总公司作业人员未办理作业许可证即进入装置施工作
业，运行部既未制止，也未进行现场监护，致使险情发生时无人通知
装置内作业人员撤离。
3．事故换热器水压试验压力远低于技术规范规定值，未起到验
证紧固强度及结构密封性能的作用。庆阳石化公司检维修公司检修过
程中，对换热器E-117C管程和壳程进行了水压试验，试验压力仅为

2.6MPa，比按《固定式压力容器安全技术监察规程》计算所得换热器

壳程试验压力3.23MPa低24.2%，使水压试验未能有效验证管塞在工
作状态(342~346℃)下紧固强度及结构的密封性能，完全丧失了水压
试验的功能和作用。
4．特种设备管理不规范，特种设备安全管理制度执行不到位。
庆阳石化公司特种设备安全管理松懈，管理制度不落实，技术档案不
齐全，特种设备检维修工作管理不严格。本次大检修中安排内部无证
检维修公司从事压力容器修理工作，且换热器检维修规程不规范，记
录不完整。现场调查发现，存在3家不同厂家生产的换热器管塞混用
现象，对设备的安全运行留下了隐患。

5.中国石油工程建设公司华东设计分公司未严格执行设计规范，

装置楼板设计不合理。换热器E-117C壳程中介质为常底油，工作温度
为342~346℃ , 高于其自燃点(230~240℃)。根据《石油化工工艺装
置布置设计通则》及《石油化工企业设计防火规范》的有关规定，换
热器E-117C上方应为楼板或平台隔开，如无楼板或平台隔开，不应布
置其他设备。但实际设计文件未采用楼板或平台隔开，且上方布置有
其他设备；采用钢格栅板，未起到隔离防火作用，致使底层换热器泄
漏失火后，火势迅速向上蔓延，加重了人员伤亡和经济损失。
6．徐州市防腐工程总公司安全管理不规范，安全制度不落实。
徐州市防腐工程总公司对该公司庆阳石化公司项目部监督检查不力，
该公司庆阳石化公司项目部未对临时招聘人员进行安全教育，聘用人
员缺乏基本的安全知识和自我保护意识，且不遵守庆阳石化公司安全
管理制度，未办理作业许可证即擅自进入一联合装置运行施工作业。

(一)切实落实企业主体责任

1．认真落实安全生产主体责任，全面加强特种设备安全和安全
生产管理。企业要认真贯彻落实特种设备安全和生产安全法律法规，
牢固树立科学发展和安全发展的理念，全面加强安全工作。要深刻吸
取事故惨痛教训，深刻剖析企业特种设备安全和生产安全管理中存在
的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全管理水平。
要完善各级安全生产责任制和各项规章制度，积极采取有效措施，确
保责任落实、制度落实、措施落实。要加强员工安全培训教育，提升
员工安全意识和自觉主动遵章守纪意识，增强操作技能；要切实加强
作业环节的安全管理工作，努力提升现场作业的安全管控水平。
2．认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各类事故隐患。
企业要立即组织开展特种设备安全大检查及安全生产大检查，采取切
实有效的措施，针对事故原因，举一反三，全面深入排查特种设备以
及安全生产方面存在的隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩，
对查出的各类隐患和问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、
措施 、预案五落实的原则，立即整改或限期整改，努力推动安全隐
患排查治理工作制度化、常态化、长效化。
3．严格落实各项规章制度，切实强化检维修作业管理。企业要
切实加强对检维修作业的管理，按照法律法规的要求，主动接受地方
政府部门的监管 。要加强对检维修工作的组织领导 ，成立专门组织、
明确责任任务，严格管控。要建立和完善检维修作业安全管理制度和
操作规程，明确作业流程 ，严格审批制度。要制定完善、科学 、安
全、可靠的检维修方案，加强作业组织管理，进一步完善应急预案。
要不断提高作业人员尤其是监护和管理人员的管理水平，提升作业现
场的应急处置能力。

( 二)深刻汲取事故教训，切实把事故防范工作落到实处

1 ．各企业要深刻汲取庆阳石化公司“7.26”换热器泄漏火灾
事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任。依法建立健全
并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，特别是“党
政同责、一岗双责”责任制。严格执行安全生产及特种设备安全管理
法律法规和技术规范，进一步完善安全管理制度，并采取强有力措施，
切实落实到位。加大安全投入，改善安全生产条件，不断提升本质安
全水平。进一步强化现场作业安全管控，严格条件确认、严格作业许
可、严格现场监控，确保作业施工安全。
2 ．各工程设计公司要进一步加强管理 ，针对事故教训 ，认
真排查设计工作中存在的问题，强化设计产品质量、安全意识和守法
意识，遵照相关规范、规定进行设计，严格设计文件审查批准制度，
确保设计工作符合技术规范及相关标准要求。各防腐工程等施工单位
要高度重视安全生产，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重
视、安全责任和规章制度不完善、不落实、安全管理措施不健全、不
得力、培训教育不到位等问题，坚决整治违章指挥、违章作业、违反
劳动纪律的问题。

2015年8月28日，经滨源公司董事长兼总经理李某批准，硝化装
置投料试车。28日15时至29日24时，先后两次投料试车，均因硝化机
控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成
温度波动大，运行不稳定停车。
8月31日16时38分左右，企业组织第三次投料。投料后，4#硝化
机从21时27分至22时25分温度波动较大，最高达到96℃(正常温度60-
70℃)； 5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大，最高达到

94.99℃(正常温度60-80℃) 。车间人员用工业水分别对4# 、5#硝化

机上部外壳浇水降温， 中控室调大了循环冷却水量。期间，硝化装置
二层硝烟较大，在试车指导专家建议下再次进行了停车处理，并决定
当晚不再开车。22时24分停止投料，至22时52分，硝化机温度趋于平
稳。
为防止硝化再分离器(X 1102)中混二硝基苯凝固，车间人员在硝
化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中，试图利用“虹吸”
方式将混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到装置一层，将硝化再
分离器下部物料放净管道(DN50)上的法兰(位置距离地面约2.5m高)拆
开 ，此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门，
硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出，先是有白烟冒出，继
而变黄 、变红、变棕红。见此情形，部分人员撤离了现场放料2-3分
钟后，有一操作人员在硝化厂房的东北门外，看到预洗机与硝化再分
离器中间部位出现直径1m左右的火焰，随即和其他4名操作人员一起跑
到东北方向100m 外。23时18分05秒(DCS时间，校核后的北京时间为
23时19分30秒)硝化装置发生爆炸。

(一)直接原因

车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离
器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解
出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下， 自高处排向一楼水泥地面，
在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，
使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发
生的直接原因。

(二)间接原因

1．滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，
安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违
法违规行为。

(1)违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、

环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建
等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅
自私自开工建设。

(2)违规投料试车。未严格按照《山东省化工装置安全试车工作规

范》对事故装置进行“三查四定” ，未组织试车方案审查和安全条件
审查，未成立试车管理组织机构，违规边施工、边建设、边试车，试
车厂区违规临时居住施工人员，未严格按照相关规定开展工艺设备及
管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。

(3)违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企

业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温
度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况
下，先后两次违规组织进行投料试车，严重违反《山东省化工装置安
全试车十个严禁》和《化工企业安全生产禁令》。

(4)强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负

责人 ，违反相关规定，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道
法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

(5)安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成，安全设

施设备未全部投用，投用的安全设施设备未处于正常运行状态；未按
照有关安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定，对
建设项目安全设施进行检验、检测，安全设施不能满足危险化学品生
产、储存的安全要求。

(6)安全管理混乱。安全生产管理机构及人员配备未达到《安全生

产法》等法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完
善，从业人员未按照规定进行安全培训，未严格进行工艺、技术知识
培训及相关模拟训练, 没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操
作规程，没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。
2．负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责
不到位。

(1)利津县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，在对滨

源公司未经安全审批即擅自开工建设的违法行为下达处理文书后，跟
踪落实整改情况不力，未及时发现和制止该企业再次私自开工建设行
为；落实上级安排部署特别是《山东省人民政府办公厅关于山东润兴
化工科技有限公司“8.22”爆炸着火事故的通报》(鲁政办发明电〔20
15〕64号，以下简称64号明电)文件要求不到位，未及时发现和制止企
业违规投料试车行为；督促企业落实安全生产主体责任不力。

(2)东营市安监局贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不到

位 ，对滨源公司安全条件和安全设施设计的审查不严格，未发现该公
司已实际开工建设行为；跟踪督导利津县安监局查处滨源公司未批先
建问题不力。

(3)利津县公安局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，

对 全县危险化学品监管和监督检查部署不力 ，未发现事故企业违规
购置 、使用硝酸问题，对易制爆危险化学品监管不力；对企业违规行
为查处不力。

(4)利津县公安消防大队贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不

到位，对未批先建项目消防安全检查工作开展不力，未发现处于办理
消防设计审核阶段的滨源公司项目已开工建设；未认真落实易燃易爆
危险场所消防专项整治工作中将“严查是否通过消防审核验收”作为
检查重点的要求，致使违法建设行为一直未能消除。

(5)利津县环保局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，

对事故企业在未获得环境影响评价报告批复情况下擅 自开工建设行为
采取措施不力；虽多次进行检查，但未按照法律法规要求加大惩治力
度，致使违法建设行为一直未能消除。

(6)利津县住建局贯彻落实法律法规和上级部署要求不到位，违规

为滨源公司补办建设用地规划许可证和建设工程规划许可证手续；对
该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建
设行为一直未能消除。
3．地方政府安全生产监管职责落实不力

(1)利津县刁口乡政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到

位 ，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试
生产的监督检查；履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全
生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位；主
动开 展安全生产监管工作力度不够 ；配合有关部门开展专项监督检
查不力；对企业未批先建问题未予处置。

(2)利津县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对

64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的
监督检查 ；对安全生产工作不够重视，对企业审批、安全监管、执法
检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督
促指导有关职能部门和刁口乡党委政府落实安全、审批监管责任不到
位。

(3)东营市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对

64号明电要求执行不到位 ；组织全市安全生产工作不到位 ，对企业
审批 、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关
职能部门和利津县党委政府落实安全、 审批监管责任不到位。
三、事故防范措施建议

( 一)进一步强化安全生产红线意识

东营市、利津县政府及其有关部门要深刻吸取事故教训 ，认真贯
彻落实习近平总书记 、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作
的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展 、安全发展理念，始终坚
守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政
同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必
须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推
动实现责任体系“五级五覆盖” ，进一步落实地方属地管理责任和企
业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展
战略 ，把安全生产与转方式 、调结构 、促发展紧密结合起来，从根
本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施 ，增强安全监管
力量 ，加强剧毒、易制毒 、易制爆等危险化学品安全管理，强化生
产 、购买 、销售、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险
化学品事故发生。

(二)进一步加强危险化学品建设项目的安全管理

各级政府和负有安全监管职责的部门 ，要加强对辖区内危险化学
品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生
产(运行)和竣工验收等关 口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；
建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结
合的责任监督体系 ，对不按规定履行安全批准和项目 审批、核准或
备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单
位和人员的责任 。强化建设项目试生产环节的安全管理。督促新建危
险化学品企业认真落实《山东省化工装置安全试车工作规范》 和《山
东省化工装置安全试车十个严禁》 提出的各项措施要求。要将危险化
学品企业试生产环节作为化工企业安全监管重点，建立和落实跟踪督
查制度。

(三)进一步严格从业人员的准入条件

严格操作人员的招录条件，涉及“两重点一重大”(重点监管危险
化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源)的企业，应招录具有高
中(中专)以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保
从业人员的基本素质 ，逐步实现从化工安全相关专业毕业生中聘用 。
要加强化工安全从业人员在职培训，提高在职人员的专业知识、操作
技能、安全管理等素质能力 。要强化新就业人员化工及化工安全知识
培训 。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从
业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能 ，切实增强应急
处置能力。

( 四)进一步加强化工企业安全生产基础工作

化工企业要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条
规定》(国家安监总局令第64号) ，严禁违章指挥和强令他人冒险作业
，严禁违章作业、违反劳动纪律。要按照《国家安全监管总局关于加
强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)和有关
标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，
采用在线安全监控、 自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生
异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因
处理不当造成事故。

(五)进一步落实企业安全生产主体责任

化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位
安全生产主体责任规定》(省政府令第260号)等规章的规定，建立完善
“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落
实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任
到位、安全投入到位 、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95
号的瑞海公司危险品仓库(北纬39°02′22.98″ ，东经117°44′

11.64″)运抵区(“待申报装船出口货物运抵区”的简称，属于海关监

管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，
主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管)最先起火，23时34分06秒
发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场
形成6处大火点及数十个小火点， 8月14日16时40分，现场明火被扑灭。
事故造成165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员24人、天
津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边
居民55人) ，8人失踪(天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消
防人员家属3人) ，798人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员58人 、
轻伤员740人) ；304幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑
73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢) 、12428辆
商品汽车、 7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，事故调查组
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准
和规定统计， 已核定直接经济损失68.66亿元人民币。

(一)直接原因

1．最初起火部位认定
通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北
侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱
毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区
南侧集装箱区的中部。
2．起火原因分析认定

(1)排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。公安

部派员指导天津市公安机关对全市重点人员和各种矛盾的情况以及瑞海
公司员工、外协单位人员情况进行了全面排查，对事发时在现场的所有
人员逐人定时定位，结合事故现场勘查和相关视频资料分析等工作，可
以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。现场勘验表明，起火部位
无电气设备，电缆为直埋敷设且完好，附近的灯塔、视频监控设施在起
火时还正常工作，可以排除电气线路及设备因素引发火灾的可能。
同时，运抵区为物理隔离的封闭区域，起火当天气象资料显示无雷
电天气，监控视频及证人证言证实起火时运抵区内无车辆作业，可以排
除遗留火种、雷击、车辆起火等外部因素。筛查最初着火物质 。事故
调查组通过调取天津海关H2010通关管理系统数据等，查明事发当 日瑞
海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第2 、3 、4 、5 、6 、
8类及无危险性分类数据的物质，共72种。对上述物质采用理化性质分
析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法，逐类逐种进行了筛查：
第2类气体2种，均为不燃气体；第3类易燃液体10种，均无自燃或自热
特性，且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小，与监
控视频中猛烈燃烧的特征不符；第5类氧化性物质5种，均无自燃或自热
特性；第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据
物质27种，均无自燃或自热特性；第4类易燃固体、易于自燃的物质、
遇水放出易燃气体的物质8种，除硝化棉外，均不自燃或自热。实验表
明，在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落， 同时产生大量气
体，形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对，事故最初的燃烧
火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合。 同时查明，事发当天运抵
区内共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此 , 认定最初 着火物质为硝
化棉。认定起火原因。硝化棉(C12H16N4O18)为白色或微黄色棉絮状物，
易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过
40℃时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加
剧，达到180℃时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦
湿润剂散失，极易引发火灾。
实验表明，去除湿润剂的干硝化棉在40℃时发生放热反应，达到
174℃时发生剧烈失控反应及质量损失，自燃并释放大量热量。如果在
绝热条件下进行实验，去除湿润剂的硝化棉在35℃时即发生放热反应，
达到150℃时即发生剧烈的分解燃烧。经对向瑞海公司供应硝化棉的河
北三木纤维素有限公司、衡水新东方化工有限公司调查，企业采取的工
艺为：先制成硝化棉水棉(含水30%)作为半成品库存，再根据客户的需
要，将湿润剂改为乙醇，制成硝化棉酒棉，之后采用人工包装的方式，
将硝化棉装入塑料袋内，塑料袋不采用热塑封口，用包装绳扎口后装入
纸筒内。据瑞海公司员工反映，在装卸作业中存在野蛮操作问题，在硝
化棉装箱过程中曾出现包装破损、硝化棉散落的情况。对样品硝化棉酒
棉湿润剂挥发性进行的分析测试表明：如果包装密封性不好，在一定温
度下湿润剂会挥发散失，且随着温度升高而加快；如果包装破损，在50
℃下2小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。事发当天最高气温达36℃ , 实
验证实，在气温为35℃时集装箱内温度可达65℃以上。
以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失， 出现局部干燥，
在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量， 由于集装箱散热
条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，
发生自燃。
3．爆炸过程分析
集装箱内硝化棉局部自燃后，引起周围硝化棉燃烧，放出大量气体，
箱内温度、压力升高，致使集装箱破损，大量硝化棉散落到箱外，形成
大面积燃烧，其他集装箱(罐)内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一
甲基三氯硅烷、 甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧，火焰
蔓延到邻近的硝酸铵(在常温下稳定，但在高温、高压和有还原剂存在
的情况下会发生爆炸；在110℃开始分解，230℃以上时分解加速，400
℃以上时剧烈分解、发生爆炸)集装箱。随着温度持续升高，硝酸铵分
解速度不断加快 ，达到其爆炸温度(实验证明 ，硝化棉燃烧半小时后
达到1000℃以上，大大超过硝酸铵的分解温度) 。23时34分06秒，发生
了第一次爆炸。距第一次爆炸点西北方向约20米处，有多个装有硝酸铵、
硝酸钾、硝酸钙、 甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、
易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次
爆炸冲击波影响 ，23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。据爆炸
和地震专家分析 ，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现场危
险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大
的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸
的能量约为15吨TNT当量，第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑
期间还发生多次小规模的爆炸 ，确定本次事故中爆炸总能量约为450吨
TNT当量。
最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱
内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温(天气)等因素的作用
下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化
学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生
爆炸。

(二)间接原因

1.瑞海公司违法违规经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，未

履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在。

2.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批

先建、边建边经营危险货物堆场。

3.无证违法经营。按照有关法律法规，在港区内从事危险货物仓储

业务经营的企业，必须同时取得《港口经营许可证》和《港口危险货物
作业附证》，但瑞海公司在2015年6月23日取得上述两证前实际从事危
险货物仓储业务经营的两年多时间里，除2013年4月8日至2014年1月11
日、 2014年4月16日至10月16日期间依天津市交通运输和港口管理局的
相关批复经营外，2014年1月12日至4月15日、2014年10月17日至2015
年6月22日共11个月的时间里既没有批复，也没有许可证，违法从事港
口危险货物仓， 以不正当手段获得经营危险货物批复仓储经营业务。

4.违规存放硝酸铵。瑞海公司违反《集装箱港口装卸作业安全规程》

(GB11602-2007)第4.4条和《危险货物集装箱港 口作业安全规程》
(JT397-2007)第5.3. 1条的规定，在运抵区多次违规存放硝酸铵，事
发当日在运抵区违规存放硝酸铵高达800吨。

5.严重超负荷经营、超量存储、违规混存、超高堆码危险货物、违

规开展拆箱、搬运、装卸等作业。

6.未按要求进行重大危险源登记备案。

7.安全生产教育培训严重缺失 。瑞海公司违反《危险化学品安全

管理条例》(国务院令第591号)第44条和《港口危险货物安全管理规定》
(交通运输部令2012年第9号)第17条第3款的有关规定，部分装卸管理人
员没有取得港口相关部门颁发的从业资格证书，无证上岗。

8.未按规定制定应急预案并组织演练 。瑞海公司未按《机关、团

体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第61号)第40条的规
定，针对理化性质各异、处置方法不同的危险货物制定针对性的应急处
置预案，组织员工进行应急演练。

9.天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)滥用职

权，违法违规实施行政许可和项目审批；玩忽职守， 日常监管严重缺
失。

10.违法违规审查项目。 明知瑞海公司危险货物堆场改造项目未批

先建，没有按照《港口法》 第46条、 《危险化学品安全管理条例》第
76条第2款、《港口危险货物安全管理规定》第52条、《港口法》22条
第1款：从事港口经营，应当向港口行政管理部门书面申请取得港 口经
营许可，并依法办理工商登记。

11.日常监管严重缺失。没有严格履行监管职责，没有依据《港口

法》第48条第1款第1项、《港口经营管理规定》第36条第1款第1项、《
港口危险货物安全管理规定》 第54条的规定对瑞海公司无证经营危险
货物的行为予以查处；没有严格依照《危险化学品安全管理条例》第25
条第2款、 《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款规定落实港口
重大危险源管理制度，建立重大危险源管理台账。

(1)天津港(集团)有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守，个

别部门和单位弄虚作假、违规审批，对港区危险品仓库监管缺失。

(2)天津海关系统违法违规审批许可，玩忽职守，未按规定开展 日

常监管。

(3)天津市安全监管部门玩忽职守，未按规定对瑞海公司开展 日常

监督管理和执法检查，也未对安全评价机构进行日常监管。

(4)天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守，在行政许可中存在

多处违法违规行为。

(5)天津市规划局对滨海新区规划和国土资源管理局建设项 目规划

许可工作天津海事部门培训考核不规范，玩忽职守，未按规定对危险货
物集装箱现场开箱检查进行日常监管。

(6)天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规，未按《公司登

记管理条例》第20条第2款第8项： 申请设立有限责任公司，应当向公
司登记机关提交住所证明。

(7)天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目，未按职责开展

环境保护日常执法监管。

(8)天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻

落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失
管。
三、事故防范措施和建议

(一)把安全生产工作摆在更加突出的位置

各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住“
发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，进一步加强领导、落实责
任、明确要求，建立健全与现代化大生产和社会主义市场经济体制相适
应的安全监管体系，大力推进“党政同责、一岗双责、失职追责”的安
全生产责任体系的建立健全与落实，积极推动安全生产的文化建设、法
治建设、制度建设、机制建设、技术建设和力量建设，对安全生产特别
是对公共安全存在潜在危害的危险品的生产、经营、储存、使用等环节
实行严格规范的监管，切实加强源头治理，大力解决突出问题，努力提
高我国安全生产工作的整体水平。

(二)推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任

充分运用市场机制，建立完善生产经营单位强制保险和“黑名单”
制度 ，将企业的违法违规信息与项目核准、用地审批、证券融资、银
行贷款挂钩 ，促进企业提高安全生产的 自觉性 ，建立“安全 自查 、
隐患 自除、责任自负”的企业自我管理机制，并通过调整税收、保险
费用、信用等级等经济措施，引导经营单位自觉加大安全投入，加强安
全措施，淘汰落后的生产工艺、设备，培养高素质高技能的产业工人队
伍。严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任 ，深化企业安
全生产标准化创建活动，推动企业建立完善风险管控、隐患排查机制，
实行重大危险源信息向社会公布制度，并自觉接受社会舆论监督。

(三)进一步理顺港 口安全管理体制

认真落实港口政企分离要求，明确港口行政管理职能机构和编制，
进一步强化交通、海关、公安、质检等部门安全监管职责，加强信息共
享和部门联动配合；按照深化司法体制改革的要求，将港口公安、消防
以及其他相关行政监管职能交由地方政府主管部门承担。在港口设置危
险货物仓储物流功能区，根据危险货物的性质分类储存，严格限定危险
货物周转总量。进一步明确港区海关运抵区安全监管职责，加强对港区
海关运抵区安全监督，严防失控漏管。其他领域存在的类似问题，尤其
是行政区、功能区行业管理职责不明的问题，都应抓紧解决。

(四)着力提高危险化学品安全监管法治化水平

针对当前危险化学品 生产经营活动快速发展及其对公共安全带来
的诸多重大问题，要将相关立法、修法工作置于优先地位，切实增强相
关法律法规的权威性、统一性、系统性、有效性。建议立法机关在已有
相关条例的基础上，抓紧制定、修订危险化学品管理、安全生产应急管
理、 民用爆炸物品安全管理、危险货物安全管理等相关法律、行政法
规； 以法律的形式明确硝化棉等危险化学品的物流、包装、运输等安
全管理要求 ，建立易燃易爆、剧毒危险化学品专营制度， 限定生产规
模，严禁个人经营硝酸铵、氰化钠等易爆、剧毒物。 国务院及相关部
门抓紧制定配套规章标准，进一步完善国家强制性标准的制定程序和原
则，提高标准的科学性 、合理性、适用性和统一性。 同时，进一步加
强法律法规和国家强制性标准执行的监督检查和宣传培训工作，确保法
律法规标准的有效执行。

(五)建立健全危险化学品安全监管体制机制

建议国务院明确一个部门及系统承担对危险化学品安全工作的综合
监管职能，并进一步明确、细化其他相关部门的职责，消除监管盲区。
强化现行危险化学品安全生产监管部际联席会议制度，增补海关总署为
成员单位，建立更有力的统筹协调机制，推动落实部门监管职责。全面
加强涉及危险化学品的危险货物安全管理，强化口岸港政、海事、海关、
商检等检验机构的联合监督、统一查验机制，综合保障外贸进出口危险
货物的安全、便捷、高效运行。

(六)建立全国统一的危险化学品监管信息平台

利用大数据、互联网等信息技术手段，对危险化学品生产、经营、
运输、储存、使用、废弃处置进行全过程、全链条的信息化管理，实现
危险化学品来源可循、去向可溯、状态可控，实现企业、监管部门、公
安消防部队及专业应急救援队伍之间信息共享。升级改造面向全国的化
学品安全公共咨询服务电话，为社会公众、各单位和各级政府提供化学
品安全咨询以及应急处置技术支持服务。

(七)科学规划合理布局，严格安全准入条件

修订《城乡规划法》 ，建立城乡总体规划、控制性详细规划编制
的安全评价制度，提高城市本质安全水平；进一步细化编制、调整总体
规划、控制性详细规划的规范和要求，切实提高总体规划、控制性详细
规划的稳定性、科学性和执行刚性。建立完善高危行业建设项目安全与
环境风险评估制度，推行环境影响评价、安全生产评价、职业卫生评价
与消防安全评价联合评审制度，提高产业规划与城市安全的协调性。对
涉及危险化学品的建设项目，实施住建、规划、发改、 国土、工信、
公安消防、环保、卫生、安监等部门联合审批制度，严把安全许可审批
关，严格落实规划区域功能。科学规划危险化学品区域，严格控制与人
口密集区、公共建筑物、交通干线和饮用水源地等环境敏感点之间的距
离。

(八)加强生产安全事故应急处置能力建设

合理布局、大力加强生产安全事故应急救援力量建设，推动高危行
业企业建立专兼职应急救援队伍，整合共享全国应急救援资源，提高应
急协调指挥的信息化水平。危险化学品集中区的地方政府，可依托公安
消防部队组建专业队伍，加强特殊装备器材的研发与配备，强化应急处
置技战术训练演练，满足复杂危险化学品事故应急处置需要。各级政府
要切实汲取天津港“8·12”事故的教训，对应急处置危险化学品事故
的预案开展一次检查清理，该修订的修订，该细化的细化，该补充的补
充，进一步明确处置、指挥的程序、战术以及舆论引导、善后维稳等工
作要求，切实提高应急处置能力，最大限度减少应急处置中的人员伤亡。
采取多种形式和渠道， 向群众大力普及危险化学品应急处置知识和技
能，提高自救互救能力。

(九)严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管

相关行业部门要加强相关中介机构的资质审查审批、 日常监管，
提高准入门槛，严格规范其从事安全评价、环境影响评价、工程设计、
施工管理、工程质量监理等行为。切断中介服务利益关联，杜绝“红顶
中介”现象， 审批部门所属事业单位、主管的社会组织及其所办的企
业，不得开展与本部门行政审批相关的中介服务。相关部门每年要对相
关中介机构开展专项检查，对发现的问题严肃处理。建立“黑名单”制
度和举报制度，完善中介机构信用体系和考核评价机制。

(十)集中开展危险化学品安全专项整治行动

在全国范围内对涉及危险化学品生产、储存、经营、使用等的单位、
场所普遍开展一次彻底的摸底清查，切实掌握危险化学品经营单位重大
危险源和安全隐患情况，对发现掌握的重大危险源和安全隐患情况，分
地区逐一登记并明确整治的责任单位和时限；对严重威胁人民群众生命
安全的问题，采取改造、搬迁、停产、停用等措施坚决整改；对违反规
划未批先建、批小建大、擅自扩大许可经营范围等违法行为，坚决依法
纠正 ，从严从重查处 。此外 ，建议天津市和有关方面继续做好天津
港“8·12”事故的各项善后处理工作，进一步强化环境监测、污染防
治以及遇难、失踪、重伤人员家属救助安抚等措施，有效控制事故影响。

10月13 日上午，湖北浠水蓝天气体联合有限公司安排两项工作，
均由该公司设备部长负责。一项是地面钻孔，用以加固储罐前面的防
撞栏。公司临时聘请民工甲前来进行地面钻孔作业；另一项是液氧充
装间主体工程完工后的清扫保洁。液氧充装间施工承包人安排民工乙
负责清扫。当 日上午， 民工乙负责的液氧充装间清扫保洁工作接近
尾声， 民工甲负责的钻孔作业也正常进行，降温及防止作业产生火花
所需用水由设备部长下属用水壶从生产办公楼一楼厕所提到作业现场。
中午12点， 民工甲、乙离开厂区。 当天下午1点左右，2人重新进厂
作业,设备部长则到办公室处理其他事情，未到施工作业现场。下午2
点半左右，设备部长发现两名施工人员不在作业区域，于是安排其下
属在办公室做表格记录， 自 己前去寻找。下午4点左右,公司员工在
厂区内巡查时发现液氧储罐基础槽入 口处的水泥盖板被抬开，随即上
前察看，发现民工甲、 乙二人倒在液氧储罐基础槽入口处。于是他大
声呼喊，并电话通知厂长、安全科长，3人根据公司培训及应急救援演
练情况，将民工甲、乙从水坑中救出并立即做心肺复苏按压和人工呼
吸， 同时拨打120急救电话 。在公司员工对民工乙做人工呼吸时发现
乙 口 中有一股酒味。抢救直持续了十几分钟, 直到医院救护车到达,
医护人员确认2人已死亡。此时，他们发现设备部长不在现场，于是电
话联系，但电话打不通。厂长等人迅速找来手电筒和一根五六米长的
竹篙，在液氧储罐基础槽水坑内不断搜寻，发现设备部长在水坑靠里
面的位置，救援人员将其救出后，经医生抢救确认其死亡。
事发时现场无目击者，无监控录像，调查专班通过调查取证和法
医鉴定情况分析：10月13日下午，因钻孔作业需要用水, 民工甲带来
抽水泵，准备到储罐基础槽水坑内取水。 由于水泥板厚重， 民工甲
邀约民工乙帮忙，擅自抬开了密封储罐基础槽水坑入口处的两块水泥
盖板，在准备取水时， 民工甲、 乙不幸死亡。约一个半小时后，公
司设备部长发现两人不见了四处寻找，在找寻过程中不幸溺水身亡。

(一)直接原因

外包施工人员违规操作。 民工甲为图方便，不在公司指定处取水
而是擅自带来抽水泵，邀约民工乙抬开用于密封储罐水坑入口处的水
泥盖板 ，准备到储罐底部水坑内取水 。此时，该公司正在生产, 设
备运行排放出大量氮气，通过暗沟到达液氧储罐基础槽，致使液氧储
罐基础槽集聚大量氮气 ，含量达95% ，氧气含量只有5% 。二人吸入
高浓度氮气, 很快晕倒，跌落在基础槽入口处窒息。

(二)间接原因

1．企业违反安全管理规定。公司改造氮气排放系统，没有聘请有
资质的设计单位设计，而是由项目建设负责人自行设计改造，且
改造前未按规定进行安全风险评估，未申请安全设施设计审查。
2．对外包工程安全管理缺失。公司对外包项目施工人员未进行安
全教育培训，导致民工甲、乙二人安全意识差，缺乏安全防护知识，
对作业现场的危险有害因素认识不足，违规作业。

3.重大危险源安全管理不力。公司在危险作业区域液氧储罐基础

槽入口处只设置了安全警示标志，没有设置警戒线。对作业场所未按
相关规定进行现场监督，作业现场安全管理不到位，导致施工人员违
规作业行为未及时发现和制止。

4.安全管理制度不健全、落实不到位。制定的动火作业制度不符

合公司岗位实际，特别是“动火作业许可证”管理制度执行不严，公
司员工在重大危险源区域进行钻孔动火作业时，未办理动火作业证”。

(一)切实落实企业主体责任

1．认真吸取事故教训，切实提高安全防范意识，加强安全生产规
章制度和安全操作规程的落实工作，强化事故隐患排查治理制度，定
期、不定期地对生产设备、安全设施进行安全隐患排查，消除不安全
因素。
2．强化从业人员安全培训教育，确保员工达到岗位操作水平要求。
完善应急救援预案和现场处置方案并定期进行演练，提高从业人员安
全责任意识和防范事故能力。如实告知从业人员作业场所和工作岗位
存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；做好劳动保护用品和
应急救援设施配备并落实员工正确佩戴和使用。
3．要严格遵守安全生产法律法规规章，认真履行新、改、扩建设
项目安全设施“三同时”。
4．强化外包施工监管，严格办理各类作业票证，项目负责人、监
管人以及各级安管人员要各司其职，确保安全控制措施落实以后进行
作业。

(二)切实落实部门监管责任

相关职能部门应加强辖区内化工企业安全生产工作的监督检查，
督促企业建立健全安全生产管理制度和安全技术操作规程，加强对新、
改、扩建项目的监督检查与指导，落实隐患排查治理措施，确保安全
生产。

2015年10月，索普集团甲醇厂决定对气化车间A系统真空闪蒸罐
(V 1304A)进行检修。2015年10月13日造气A系统停车，10月14日进
行系统吹扫和盲板隔离。索普化建10月15日进厂作业，打开事故罐中
部人孔及底部出水 口，10月16日进入事故罐内搭设脚手架(其间10月
17日、18日周末休息停工) 。10月19日上午9时左右，甲醇厂气化车
间气化运行班巡检副操办理了《施工检修安全作业证》和《受限空间
安全作业证》 。9时03分甲醇厂生技科分析工用多功能测爆仪检测了
事发真空闪蒸罐内气体含量，检测合格。9时30分左右，巡检副操通知
索普化建防腐分公司甲醇厂检修项目负责人。后者安排3人进入真空闪
蒸罐内作业。3人在清理罐内上部灰渣后，于10时40分左右出罐休息。
下午13时25分，生技科分析工再次对真空闪蒸罐检测合格后，巡
检副操通知检修项目负责人安排作业。上午清灰作业的2人于13时35
分左右进入罐内作业，另1人于14时10分也进入罐内作业。巡检副操
和检修项目负责人在罐外监护 ，其间检修项目负责人离开到10米远的
磨煤岗位布置泵的进出口管道疏通作业。约20分钟后，站在罐体下方
监护的巡检副操发现罐体底部出渣口不出渣，呼喊罐内作业人员没有
回应，于是爬上罐体中部人孔，发现下面没动静。巡检副操遂分别电
话告知检修项目负责人和气化车间运行班副班长。检修项目负责人接
电话后随即赶到真空闪蒸罐旁，趴在人孔处借助头灯发现1名工人弯在
罐内，意识到出事，立即电话告知索普化建防腐分公司经理。运行班
副班长接到巡检副操报告后，立即调1名操作工施救。该操作工赶到现
场后，发现人已没动静，立即向车间主任报告。
随后接报的索普集团 、 索普化建相关人员陆续赶到现场 ，在
索普集团董事长和总经理的指挥下组织救援。 索普集团消防队于14时
58分接到索普化建防腐分公司经理报警电话后，也赶到现场 ，展开施
救 。第一个消防队员佩戴空气呼吸器进罐感觉气闷，难以忍受，不到
一分钟就上来。 甲醇厂环安处副处长随后佩戴空气呼吸器进罐，用时
两分钟左右，将靠近中部人孔的1名涉险人员用绳子系住，很快出来，
有轻微中毒表现。其他人随后在外面用绳将该名涉险人员拖出。 因罐
内温度和一氧化碳等有毒气体浓度不断升高，救援人员很难入罐，加
之罐内有脚手架等障碍物，救援难度很大。16时许，采取向罐内大量
喷水措施，直至19时50分左右，才陆续将其余2名涉险人员拉出。3名
涉险人员被救出后，立即被分别送往医院，经医院认定死亡。

(一)直接原因

磨煤过程中铁棒与煤块磨擦损耗产生的微米铁粉，与原煤中微量
硫 ，在造气过程还原性高温环境中，与铁直接反应生成硫化亚
铁； 同时送入气化A系统的黑水中所含的少量硫化氢，与铁质容器反
应生成的硫化亚铁附着在器壁上。 因本次清灰作业罐体于10月15日
打开后，其间10月17日、18日周末休息停工，罐内壁上灰渣在空气中
暴露时间较长，灰渣水分含量减少，硫化亚铁在灰渣内缓慢氧化积热。
在清渣作业过程中，在清除罐体下部较厚灰渣时，铁质工具冲击灰渣
磨擦发热，引起其中的硫化亚铁发生链式自热反应，产生的热又引发
灰渣中的煤粉氧化产生一氧化碳， 同时释放出灰渣中残存的硫化物，
造成施工人员中毒窒息死亡。

(二)间接原因

1．特殊作业过程管理不到位。受限空间作业过程中，入罐作业
人员未随身携带有毒气体检测仪，未佩戴空气呼吸器，不能与罐外监
护人随时保持联系，安全意识淡薄。 索普化建的监护人中途脱岗，没
有起到监护作用 ； 甲醇厂生产岗位监护人所处位置不利于有效监护
和应急处置，未及时制止入罐作业人员违规行为。特殊作业管理不认
真、不到位，是事故发生的主要原因。
2．风险分析不深入。 甲醇厂采用人工进罐清灰作业方式，一直
没有发现作业中存在的危险因素。 甲醇厂在风险分析过程中，对罐内
煤灰可 能含有硫化亚铁 自燃并产生一氧化碳等有毒气体的作业风险
认知不足，未进行深入分析，提出改进措施，是事故发生的重要原因。
3．特殊作业证管理制度执行不严格。 甲醇厂在办理《施工检修
安全作业证》 和《受限空间安全作业证》 时， 审批人员不到现场检
查，现场安全措施不到位，未在作业前全部打开罐体备用人孔、料孔、
手孔等通风 口，违规审批，也是事故发生的重要原因。
4．应急管理不到位。索普化建、 甲醇厂对受限空间的应急救援
演练不足 ，培训不到位，救援中未充分考虑受困人员防护措施，未携
带备用长管呼吸器入罐救援，也是事故发生的原因之一。
5 ．安全生产主体责任不落实。索普集团作为发包方，未认真履
行监管责任 ，特殊作业风险分析、安全作业证管理、应急管理不到位，
对外来作业人员安全教育、现场监督管理不落实。 索普化建作为施工
方 ，对安全生产重视不够，未层层落实安全生产责任，对作业人员的
安全教育培训不到位，风险意识淡薄，违规作业，也是事故发生的原因
之一。

(一)企业应深刻吸取事故教训，严格遵守“管生产必须管安全”的

原则，进一步完善落实安全生产责任制。要高度重视特殊作业安全管理，
依据《化学品生产单位特殊作业安全规范》 (GB30871-2014) ，进一
步完善企业特殊作业安全管理制度，理顺特殊作业管理机制，严格落实
工艺管理，提升从公司领导到基层员工的安全意识。

(二)各有关单位应举一反三 ， 高度重视风险分析特别是特殊作业

环节风险分析管理工作，切实落实全公司所有作业环节特别是施工与检
修、受限空间等特殊作业环节作业前风险分析的规定，及时研判作业过
程中可能存在的危险有害因素，提出有效的防范措施，进一步落实特殊
作业审批制度， 防止违规审批行为的发生。要进一步检查完善各类应
急预案特别是现场处置方案，配齐配足应急器材，并加强演练，查找不
足，提升应急处置的及时性、科学性和有效性。

(三)应强化对职工的安全教育力度 ，建立和规范教育台帐 ，切实

提高职工安全意识。要进一步督促各层级管理人员提高安全责任意识，
加大现场巡查力度 ，及时发现并制止职工的违章行为。企业应加强对
外来施工的统一协调管理 ，对进入企业的外来施工人员进行安全教育
并进行作业现场安全交底 ， 同时做好相关记录 ，对外来施工的安全
作业规程、施工方案和应急预案进行严格审查，对外来施工的作业过程
进行全程监督。要进一步细化双方安全管理职责和应当采取的安全措施，
指定专职安全管理人员进行安全检查与协调，确保安全。

(四)行业主管部门应切实履行行业管理职责 ， 督促企业落实安

全生产主体责任，强化对企业的安全检查，特别是要督促企业加强对
特殊作业制度完善、风险分析、过程管理、安全作业证审批、应急等
方面的管理，督促其完成上述各项防范措施的落实。

2014年8月30日，冠县新瑞实业有限公司停产。2015年1月5 日企
业制定了《2015年年度综合检维修计划》，于1月8 日制定了《2015年
检维修方案》。检修方案包括检维修作业、特种作业办理相应票证、
切断配电室总电源、拆除管道前对管道内物料进行清洗、置换等内容。
2月7日，企业开始对醪塔进行检维修，14时，对装置整体进行蒸
汽蒸煮、水洗置换，然后分别用碱水和清水清洗后，停汽、停水、泄
压至23时，分别拆除醪塔14m 、16m 、25m 、30m处人孔盖各1个和醪
塔Ⅱ3m、10m 、20m处人孔盖各1个，并拆开醪塔 Ⅰ 和醪塔Ⅱ底部一
个排糟管，保持通风状态，但未切断与醪塔Ⅱ底部连接的另一个排糟
管、在20m处连接的进料管及与顶部连接的导气管。
2月8日7时50分左右，酒精车间主任安排对醪塔进行检修作业，值
班长进行具体分组。8时，现场监护人通知安环部甲对醪塔Ⅱ作业区域
进行检测分析， 甲到现场后，首先在醪塔Ⅱ的3m 人孔处使用便携式
可燃气体检测仪进行检测， 因检测仪器亏电，检测结果未显示，检测
工作无法正常进行。8时15分左右， 甲到办公室充电。8时30分左右，
在未完成检测分析和未办理《受限空间安全作业证》 的情况下，值班
长未听监护人劝阻，带领8名人员(包括1名监护人)携带钢制摇把、套
筒头和小铁铲等工具进行醪塔Ⅱ作业。其中，值班长、作业人员乙、
丙、丁4人由20m平台进入醪塔Ⅱ拆除塔板，作业人员戊、 己、庚3人
由10m平台进入醪塔Ⅱ拆除塔板，作业人员辛1人在10m平台人孔外接应
拆除的塔板，监护人1人在10m平台人孔外监护。9时10分左右，拆除塔
板过程中，因套筒头掉落，值班长安排监护人去电工室领取套筒头。
9时30分左右(已拆除醪塔Ⅱ上半部3层塔板、下半部2层塔板) ，
20m平台检修人员在拆卸塔板过程中，发生闪爆。 闪爆产生的冲击波
导致塔顶部除沫板坠落，进而致20m 平台4名人员连同10m 和20m 之
间的塔板全部坠落， 10m平台3名人员受到上方坠落塔板的物体打击受
伤，作业人员辛在10米平台因热气从人孔喷出灼伤左脸。事故发生后，
作业人员辛在10m平台上呼救并自行回到地面。
监护人在取套筒头回来的路上听到呼救，立即拨打120急救，呼喊
其他人拨打119救援。冠县新瑞实业有限公司立即启动应急预案，先后
在醪塔Ⅱ10m平台处从塔内救出3人(当时丁、戊、己均意识清醒，外观
面部外伤) 。9时35分，冠县消防大队接警后，直接赶到事故现场参与
救援，分别在醪塔Ⅱ10m 平台处从塔内救出3人(当时丙上衣胸部有烧
伤痕迹、腹部受伤，意识清醒；庚意识清醒，头部受伤；值班长昏迷)
，20m平台处从塔内救出1人(乙昏迷，头部受伤)。后经抢救无效，丙、
乙于2月8日死亡，值班长于2月10日死亡。

(一)直接原因

企业对装置进行整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔
Ⅱ相连的工艺设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成沼气与空气在醪塔
内形成爆炸性混合物；检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工
具与塔板、塔板之间，塔板与塔壁发生碰撞刮擦产生机械火花，引起
醪塔内上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板坠落，进而致20m平台4
名人员连同10m和20m之间的塔板全部坠落。

(二)间接原因

1.冠县新瑞实业有限公司安全生产主体责任不落实 。该企业与其

他企业属同一法人控制的关联公司，相当于一个“大车间” ，其主要
负责人对安全生产工作不重视，安全生产意识淡薄，企业安全生产责
任制与岗位不相匹配，安全管理职责权限不明确，造成安全管理混乱。
2．检维修及特殊作业环节管理不到位。一是《2015年检维修方案》
制定不详细 ，未详细列明本次检维修与醪塔Ⅱ切断的工艺管道 。危
险有害因素分析不全面，未分析醪塔Ⅱ上部空间存在可燃气体的可能
性。未明确提出要使用防爆工具 。未提出检修要采取防止塔板垮塌的
安全措施。二是检维修及受限空间等特殊作业管理制度不落实，在未
对作业空间进行可燃气体检测、未办理《受限空间安全作业证》 的情
况下，进入受限空间作业 。三是值班长在安全管理人员告知不得进行
作业的情况下，仍安排工人进行冒险作业。 四是监护人未尽监护职责，
作业期间监护人离开检修现场。

3.安全设施不完善 。未采取防止塔板垮塌的措施 。醪塔Ⅱ10m和

20m 之间未采取避免伤害的隔离措施。没有防止除沫板坠落措施，造
成事故扩大。

4.安全生产培训教育不到位。安全培训内容缺乏针对性，检维修

作业人员安全素质较低，缺乏必要的安全生产知识，对相关作业危险
危害因素认识不足，违章、违反作业规程作业。

5.冠县经济开发区管委会未能认真履行对该企业属地安全生产监

管职责，对辖区内的生产经营单位监督检查力度不够，未能按照安全
生产工作的部署情况进行全面、细致的监督检查，没有督促企业落实
安全生产法律法规和文件要求，是事故发生的主要原因。

6.冠县民营经济发展局作为全县民营行业主管部门，未能有效落

实“管行业必须管安全 、 管业务必须管安全 、 管生产经营必须管
安全”的行业监管要求，未能切实贯彻落实安全生产监管责任和上级
有关要求将安全生产监督管理工作纳入重要工作日程，是事故发生的
次要原因。

7.冠县安全生产监督管理局作为安全生产监管部门，对冠县新瑞

实业有限公司安全生产主体责任落实情况监管不到位。对企业安全生
产管理制度、安全生产操作规程贯彻执行情况的督促检查缺乏实效，
未及时发现企业在检维修、动火和进入受限空间管理等方面存在的缺
陷，也是事故发生的次要原因。

( 一)深刻吸取事故教训，严防类似事故发生

1．企业在组织检维修作业时，应认真吸取事故教训，组织开展隐
患排查，认真排查每个车间、每个装置、每台设备存在的安全隐患，
并制定防范措施。企业在恢复生产前，要组织对装置安全生产条件进
行验收确认，在符合要求的前提下方可恢复生产。
2．企业要按照《关于加强化工装置检维修作业环节安全管理工作
的通知》(鲁安监发〔2011〕 186号)要求,加强检维修环节的安全管理
。在检维修前要制定详细的检维修方案, 要对装置彻底进行吹扫置换，
多层作业面检修时要采取互相之间避免伤害的措施。
3．企业要定期开展检维修、动火、进入受限空间等特殊作业的全
员培训，培训要有针对性、有记录、有考核。

4.提高对酒精生产企业的安全管理标准要求，酒精生产企业不仅

要满足轻工行业的标准、规范要求，也要严格执行化工行业的法律法
规、标准、文件的规定，强化管理。

5.切实抓实隐患排查治理工作。督促企业严格按照《危险化学品

企业事故隐患排查治理实施导则》(安监总管三〔2012〕103号)的要求，
落实隐患排查治理主体责任，认真执行外聘专家查隐患制度，督促企
业深入查找各项安全操作规程的制定和执行过程中存在的问题，定期
评审并及时修订完善安全操作规程。

( 二)进一步落实企业安全生产主体责任，强化企业安全生产基础

工作。
1．进一步健全完善企业集团的安全管理体系。各类企业集团要建
立健全安全组织机构、安全生产责任制及规章制度，不断探索建立一
套完整的切合本企业实际的安全生产管理体系。集团公司下属全资子
公司作为独立的企业法人，必须履行《安全生产法》 、《山东省生产
经营单位安全生产主体责任规定》等相关法律法规规定的安全生产主
体责任，依法设置安全生产管理机构并配足安全生产管理人员，建立
健全安全管理规章制度和岗位安全责任制并加强考核，确保本企业具
备安全生产条件所必需的资金投入，严格执行国家有关危险化学品的
法律法规、标准规范要求，依法从事生产经营活动。

2.企业要按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》 (GB30871-

2014)要求 ，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操
作规程，监护人员应坚守岗位，在风险较大的特殊作业时，应增设监
护人员，层层落实特殊作业的管理责任。还要按照《关于进一步加强
危险化学品企业安全生产工作的通知》(鲁安监发〔2015〕53号)的要
求，严格落实加强检维修以及动火、进入受限空间等特殊作业环节的
八项措施，杜绝特殊作业环节生产安全事故发生。

3.要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》

(国家安全生产监督管理总局令第64号)的规定，严禁违章指挥和强令
他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，把“
三违”问题作为安全事件或者事故进行管理 ，实行动态监控和预警预
报 ，进一步强化对“三违”现象的管理措施，坚决杜绝“三违”行为。

4.加强企业全员安全教育培训 ，强化“三级教育”培训的针对性

和时效性，切实提高员工危险意识和安全操作技能，并严格考核。

(三)认真履行安全生产属地监管和行业监管责任

1．各级各部门要认真贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要
讲话精神 ，强化依法治安 ，按照“管行业必须管安全 、 管业务必
须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全“党政同责、
一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，全面落实政府属地监管、
行业主管部门直接监管和安监部门综合监管责任。
2．各级人民政府要进一步明确各部门安全生产监管职责 ，建立
健全“横向到边、纵向到底”网格化安全生产监管体系，要引导和督
促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念。
3．各级人民政府要采取“政府购买安全生产服务”的方式，聘请
各行业领域的安全生产专家，对企业开展“诊断式”安全检查，全面
客观地分析评价企业安全生产状况，指导督促企业达到安全生产条件，
有效预防事故的发生。
4．市、县人民政府要增加安监部门的人员编制，加强安全生产执
法监察队伍建设，县经济开发区、各乡镇(街道)要健全安全监管机构，
配齐、配强安全生产监管力量。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重
实效”的要求，加大执法力度。进一步创新方式方法，采取随机抽查、
突击检查、明察暗访、 回头复查、交叉检查等形式开展执法检查，保
持“打非治违”高压态势，对发现的事故隐患且不及时整改的一律视
为事故进行责任追究。

2015年11月28日17时，邯郸市龙港化工有限公司化二车间乙班合
成操作工董某、 吕某等3人接班后开始工作(乙班工作时间为28日17
时至29日1时) ，董某负责放氨及装车，李某甲负责操作合成塔炉温。
董某接班后首先对液氨储罐区进行了安全巡检，在确认系统正向2号液
氨储罐放氨后， 回到液氨储罐区电脑监控室值班，值班过程中电脑监
控显示2号液氨罐的压力和液位均在正常范围内。当时有2台液氨槽车(
东西方向停放)在装车处等待装车。
19时56分左右，董某在电脑监控室值班突然听到外面“咚”的一
声响，立即跑出查看，发现2号液氨储罐南半部上端液氨发生泄漏，急
忙用对讲机通知合成塔操作工吕某，告诉他2号罐液氨泄漏了，让他赶
紧把1号液氨储罐进氨阀打开，关闭2号液氨罐进氨阀，然后跑至调度
室，向值班调度陈某报告事故情况。陈某听到响声正出来查看情况，
接到报告后立即启动应急预案，在电话通知甲醇岗位人员撤离的同时，
分别向化二车间主任李某乙、生产副总经理张某、董事长杨某及安全
科长于某等人通报事故情况。

(一)直接原因

2号液氨储罐备用液氨接口固定盲板所用不锈钢六角螺栓不符合
设计要求，且其中2条螺栓陈旧性断裂造成事故发生。

(二)间接原因

1．施工(维修)管理不严。企业有关人员在进行液氨储罐安装施
工、大修和日常检查中，未严格按照设计要求进行安装施工、配件更
换和隐患排查，造成所用不符合设计要求的螺栓隐患长期存在，直至
事故发生。
2．应急措施不到位。 甲醇控制室、精醇操作室没有配备防氨气
泄漏的防护用品，致使发生大量氨气泄漏时， 甲醇控制室、精醇操作
室人员未佩戴防护器材或采取其它有效措施安全撤离。企业对外来人
员以及厂内从业人员应急培训针对性、实用性不强，组织应急演练覆
盖面窄，岗位风险辨识不全，未全面考虑有毒有害气体影响范围和后
果。
3．入厂车辆管理制度未落实。相关人员未严格执行不作业车辆
不得在现场停留的规定，致使危货运输车辆在液氨储罐区等待装车。
4．特种设备管理制度执行不严。特种设备检修没有严格落实经
常性维护保养和定期自行检查等有关规定，相应制度落实不到位，存
在管理盲点。
5 ．邱县经济开发区管委会督促企业落实安全生产责任不全面。
对该企业督导检查不深入，在设备管理、应急预案演练、安全培训工
作方面监督检查存在薄弱环节，未能监督指导企业及时发现存在的问
题和隐患。

6. 邱县安监局落实安全生产监管职责不全面。对该公司重大危

险源监控、隐患排查、应急预案、安全教育培训工作监督检查不全面、
不细致，未能监督指导企业及时发现存在的问题和隐患。

7.邱县质监局落实特种设备的安全监察职责不全面。对该公司压

力容器安全使用情况监督检查不细致、不深入，未依照《固定式压力
容器安全技术监察规程》(TSGR004-2009)等规定严格监督检查，未能
监督指导企业及时发现存在的问题和隐患。

(一)加强企业安全管理

企业要认真贯彻落实《安全生产法》，切实做到安全生产“五落
实、五到位”。认真开展隐患排查治理，严格按标准规范设计、安装、
维护和使用生产设施。建立健全企业各项安全生产责任制和安全操作
规程，修订完善设备设施、检维修、劳动防护、装卸车等管理制度并
严格执行。

(二)切实加强特种设备安全管理

建立健全设备安全管理体系，明确车间、科室、主管领导的管理
责任 ，建立健全有关管理制度，严格依照设计图纸或设计文件制定技
改、检修方案，检修方案必须经企业技术负责人员组织企业有关人员
审查后方可实施。加强设备管理和维修人员培训，提高相关人员素质
和维护保养水平 。对照施工图全面检查所有压力管道配套的法兰紧固
件 ，对不满足设计要求的全部进行更换，在投入使用前应进行严格的
试压、试漏、气密性试验。

(三)高度重视应急管理工作

进一步完善应急预案，增强针对性和可操作性。加强从业人员和
外单位进厂人员对危险化学品性质、防护和应急处置等安全教育培训，
确保事故情况下具备自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作业
场所按规定配备防氨泄露的应急救援器材、设备设施，定期进行演练。
加强机动车辆进厂管理，严禁运输危险化学品车辆在罐区等危险区域
等待装卸车。

( 四)加强物资采购管理

完善物资采购管理的质量控制， 申报采购计划必须按照设计图
纸提出质量要求，采购物料的质量合格证明要存档检查。

( 五)加强开发区安全生产工作

邱县经济开发区管委会要认真落实县委、县政府对属地企业安全
生产监管的主体责任，不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的
认识，深刻汲取此次事故教训，举一反三，认真贯彻落实“安全第一、
预防为主、综合治理”方针，切实抓好辖区内安全生产工作。

( 六)加强部门(行业)安全监管

各级各有关部门要切实加强特种设备和危化企业安全监督管理，
督促企业认真执行有关法律法规、标准规范和工作要求，针对企业设
备管理、人员培训、应急救援等方面存在的薄弱环节，加强监督检查，
严格执法，认真落实好部门监管责任。
年
2016

2016年1月9日17时许， 四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照车间
负责人手写的原料配方对3#酸化酯化反应釜、4#氟化反应釜进行备、
投料，随后进行搅拌升温。19时30分，车间白班与夜班操作人员进行
交接班，此时两反应釜温度升至指定温度。接班后，夜班操作工甲、
乙按照车间负责人手写的原料配方进行后序9#还原反应釜的备、投料，
车间负责人独自对3# 、4#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化
反应。
20时10分，车间负责人打手势并呼喊操作工甲、 乙，告知设施发
生泄漏，要求他们马上离开现场。操作工甲、乙离开现场，在撤离过
程中看见4#反应釜的加料 口冒出了白色烟雾，随后车间负责人也撤离
现场。
21时许，3人又一起回到现场，现场气味仍然较大，操作工甲、乙
离开现场，车间负责人未采取任何防护措施， 自行进入车间内开启窗
户通风。之后，东侧相邻车间的3名操作工感到身体不适返回员工宿舍。
该车间负责人外出购药(罗红霉素)。
21时46分，购药回厂后4人一同服下，但4人身体不适症状加重。
随后，长兴公司负责人组织有关人员将4人送往附近医院救治。
1月10日凌晨1时许，该车间负责人和2名相邻车间操作人员经抢救
无效相继死亡，另外1人经医院抢救，无生命危险。

(一)直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反
应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间
作业人员中毒。
1．作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二 甲醇设计
工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进
行；事故发生时 ，作业人员违规操作 ，将氟化 、酸化水解工序都在
4#反应釜内进行。
2．设备设施存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下
使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹
扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆
除自动化控制系统。
3．气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至
20时时间段的气象资料看，事故发生时，风向为西风、西南风 ，风速
约2m/s ，氟化氢泄漏后飘向东侧车间，造成相邻车间操作人员中毒。
4．作业人员无防护且处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全
工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1·9”泄漏中毒过
程的初步模拟分析》 报告分析 ，事故发生时 ，4#反应釜氟化氢泄漏
量约为15kg ，其浓度为1276ppm ，影响范围约为64m 。事故发生时，
东西车间的作业人员均未采取安全防护措施。

(二)间接原因

1．企业安全生产主体责任不落实

(1)申达公司不具备四氟对苯二 甲醇安全生产条件。 申达公司实

际人员只有夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二 甲醇生产，无
生产四氟对苯二 甲醇技术人员和技术力量； 申达公司承租长兴公司
四氟对苯二甲醇生产装置后，无安全管理机构，无安全生产责任制和
各项管理制度；违规对原有四氟对苯二 甲醇生产装置进行改造，违规
拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报
警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援
器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。

(2)四氟对苯二 甲醇生产现场安全管理缺失。聘请的车间负责人

全面负责四氟对苯二 甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备
等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改
原料配比和工艺指标，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生
产工艺，未落实变更管理制度；聘请的从业人员文化程度较低，安全
生产教育培训流于形式，对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡薄，
安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常
工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行
有毒有害气体检测 、未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害
气体泄漏场所。

(3)长兴公司违法出租生产装置和设备，未落实安全生产主体责任。

将四氟对苯二 甲醇装置出租给不具备安全生产条件的申达公司，对出
租后的四氟对苯二 甲醇装置安全生产，未对其定期进行安全检查，安
全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二 甲醇
装置后情况不掌握，未尽到出租方的监管责任。

2.安全生产服务机构安全评价未严格执行国家有关规定。安全评

价单位在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未
严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺
目录的通知》(安监总管三〔2009〕116号)的规定，提出装备和完善自
动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、
搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警等要求。

3.负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位。

寿光市经信局、寿光市安监局、潍坊市经信委、潍坊市安监局等部门
督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责
任制不落实、现场安全管理缺失、 员工安全意识淡薄、安全素质低等
隐患，督促指导有关职能部门落实安全生产监管责任不到位。

(一)加强安全培训，提升本质安全生产水平

各有关化工企业要建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和
安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员
的安全教育培训，使从业人员了解相关危险化学品可能存在的场所及
物化特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能
力。要制定、完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援
演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。

(二)突出重点环节，加强工艺安全管理

企业要严格按照国家安全监管总局发布的首批及第二批重点监管
的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案要求，
对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，
装备和完善自动控制系统，设置温度、压力、流量、液位及可燃、有
毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及
硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化
工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统(ESD)或
安全仪表系统(SIS) ，完善应急救援设施和安全措施，防止事故的发
生。

(三)落实变更程序，加强变更管理

应按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意
见》(安监总管三〔2013〕88号)要求，建立变更管理制度，明确变更
范围，落实变更管理程序，对变更风险进行分析，并针对风险提出控
制措施。 同时，做好连带变更工作，及时修订变更所涉及的操作规程
等，将变更相关信息及时传递到所涉及的有关人员。

(四)政府各有关部门应按照管行业必须管安全的要求 ，加强对本

行业企业安全生产督导检查 ，督促企业开展安全生产隐患排查治理工
作 ，及时消除事故隐患，确保安全生产。

2016年3月16日7时50分，运行班巡检员按班组负责人要求通知树
脂分厂分析室对1#釜取样分析。
8时30分，分析员对1#釜内的空间进行了取样和分析，分析结果
为不含有氯乙烯单体、氧含量18.37% ，判定合格。班组负责人将结
果告知装卸队3名清釜人员。
8时35分，3名清釜人员换好防护服进入釜内进行清釜作业，其中
1人站在釜内第一层，2人进入釜底进行清釜工作。作业5分钟后 ，釜
底冲入氯乙烯单体的物料，并被釜底作业人员察觉，釜内第一层作业
人员准备拉两人出釜，但 自 己有中毒症状，勉强将头伸出釜 口呼
叫救人。此时在二层平台的实验室工段运行班巡检员听到呼救将上层1
人拉出后，便通过软梯下到釜内救人，救人过程中也中毒导致身体不
适，在无法完成救援工作的情况下返回釜 口，被赶来的另一运行班作
业人员及运行班负责人迅速拉出 。运行班负责人让作业人员拿来2个
普通棉纱 口罩，并将口罩打湿戴好未系安全绳首先进入釜内救人，
当下到釜内一半的位置便晕倒，作业人员找工具想将负责人救出，但
未成功，致使其掉入釜内。研发室负责人和运行班原负责人等随后赶
到现场，在得知有人中毒还在釜内后，运行班原负责人立刻下到一层
平台确定釜下部放料软管未断开连接，立即找工具在他人的协助下将
放料软管拆掉；研发室负责人电话报告了树脂分厂厂长和公司副总工
程师。
8时56分左右，120急救人员到达现场等待救援。接到事故报告后，
公司相关负责人、分厂应急救援队立即赶到现场施救 ， 由于釜 口
空间较小 ，救援人员背空气呼吸器无法进入 。公司副总工程师赶到
后，戴空呼面具，将空呼气瓶悬在头上才勉强进入釜内陆续将运行班
负责人及2名清釜作业人员救出。120急救车将中毒人员送至罗江县人
民医院进行抢救 ，运行班负责人及2名在釜底作业的清釜人员经抢救
无效先后死亡，运行班巡检员及另一名清釜作业人经治疗后康复。

(一)直接原因

1．违反操作规程进入受限空间作业金路公司树脂分厂暂代运行
班组负责人，违反公司《进入受限空间作业安全管理规定》 ，未办理
《进入受限空间安全作业证》，违章指挥3名清釜作业人员进入1#釜
内作业。
2．进入受限空间作业未按规定进行安全隔绝，致使1#釜下端放
料软管与2#釜、 出料槽通过出料总管处于工艺联通状态。清釜作业
过程中 启动高压水系统水泵冲洗釜内壁的附着物 ，清理的附着物堵
塞排污阀，冲洗的水无法通过排污阀从釜内排出，致使在釜内下端积
聚形成水封。且高压水通过关闭不到位的手阀进入出料总管，致使出
料总管的压力不断升高， 当压力升高到足以克服总管内机械杂质的阻
力时，最终导致总管内未置换的氯乙烯、机械杂质、水等混合物反冲
入1#釜内。 因出料总管上的 自动阀存在内漏 ， 总管内机械杂质形
成的原有阻力已失效，导致出料槽内带压的氯乙烯不断反冲入1#釜内，
在釜内形成中毒窒息致死浓度条件，导致此次事故发生。
3．救援处置措施不当
施救人员在未配戴隔绝式呼吸器、系安全绳的情况下，进入釜内
盲目施救致中毒死亡，导致事故后果扩大。

( 二)间接原因

1．企业安全生产责任落实不到位
企业未严格落实安全生产责任体系“五落实五到位”规定，对实
验室安全管理职责不明晰，致使实验室存在公司副总工程师与树脂分
厂共同管理的混乱现象。实验室安全监管职责划分的变更决定没有制
定正式文件或正式发布，未及时更新并纳入公司安全责任管理体系，
导致实验室在落实安全监管责任、作业人员安全教育培训、检维修安
全管理制度、应急处置和救援等方面不到位。
2．企业安全生产管理不到位
对实验室未严格执行公司设备检维修管理规定的情况失管失察 ；
未制定7m3 聚合实验装置清釜作业安全操作规程和清釜检修作业计划、
方案 ；对实验室未严格执行公司进入受限空间管理规定的情况失管失
察。进入受限空间作业前未按规定进行安全隔绝，1#釜下端软连接未
断开、 出料阀处于开启状态，致使1#釜与2#釜、 出料槽通过出料总
管处于工艺连通状态；未办理《进入受限空间安全作业证》 ，违章指
挥作业人员进入釜内进行清釜检修作业 ，作业现场未明确监护人和配
置空气呼吸器或其他隔离式防护面具等防护装备。
3．应急救援管理和安全教育培训不到位
受限空间事故应急预案针对性、操作性不强，预案未演练，应急
器材、设备配备不符合要求；安全教育培训针对性不强，员工自我保
护意识差，缺乏自救互救知识和能力，救援人员缺乏对危险有害因素
的了解和认知 ，缺乏相应的安全防护知识，在现场没有佩戴空气呼吸
器或其他隔绝式呼吸器(错误地采用口罩防毒)的情况下，盲目施救。
4．事故隐患排查和习惯性违章治理工作不到位
督促、检查本单位的安全生产工作不力，未深入开展事故隐患排
查和习惯性违章行为治理工作，未及时发现和消除事故隐患：7m3 装
置出料槽自控阀关闭状态下存在内漏现象 ；7m3装置未配置应急救援
设备(空呼等) ；7m3装置受限空间事故应急预案未演练；树脂分厂清
釜检修作业违规使用不具备清釜检修作业资质的外来务工人员。经调
查，事发前实验室相关人员对7m3装置进行清釜作业，2次未按规定办
理作业证，未严格执行公司进入受限空间作业管理规定，属习惯性违
章行为。

5.清釜检修作业外包管理不到位

企业清釜检修作业外包管理制度不完善；对所属分厂清釜检修作
业违规使用不具备清釜检修作业资质的外来务工人员问题失管失察(清
釜检修作业资质参见中国工业清洗协会制定的《工业清洗企业资质等
级标准》 中涉及清洗企业及相关人员资质的规定)。

(一)充分辨识作业风险，严格受限空间作业管理。企业在实施受

限空间作业前，应当对作业场所涉及的风险进行充分辨识，分析存在
的危险有害因素，对受限空间进行完全、有效隔绝。对于与受限空间
连通的可能危及安全作业的管道，应采用加盲板或拆除一段管道进行
隔绝；对于与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞，应进行严
密封堵。进入受限空间作业前，应对氧含量、有毒有害气体含量、可
燃气体含量进行分析，办理《受限空间安全作业证》；作业过程中应
保持受限空间空气流通良好，设专人监护，配备空气呼吸器或其他隔
绝式呼吸器等应急用品。

(二)加强安全培训教育，提高从业人员安全防护意识及救护水平。

针对易引发事故的特殊作业薄弱环节，应通过举办培训班、现场实操
实训、应急演练等方式，让从业人员知晓受限空间的危险有害因素，
熟悉所涉及危险化学品的特性，明确受限空间的安全作业要求，掌握
自身防护、应急救护知识。作业过程中一旦发生事故，现场有关人员
应当立即报警，禁止盲目施救；应急救援人员应当做好自身防护，佩
戴必要的呼吸器具、救援器材，避免盲目施救导致事故伤亡扩大。

(三)重视企业新产品研发及实验过程中的安全 。事故发生在公

司的实验装置，并非严格意义上的生产过程，但在科学实验过程中的
安全监管是一个薄弱环节。根据“管业务必须管安全” 、“党政同责、
一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，建议科技管理部门在管科
研工作的同时 ，也切实履行起企业科研实验过程中的安全监管职责。
同时，企业也应该将新产品研发及所属实验室一并纳入公司安全责任
体系，明确各级责任人员和相应的安全管理职责，杜绝公司新产品研
发游离于公司安全生产管理体系之外的现象发生。

( 四)完善检维修作业承包商管理制度 。近年来 ，企业工程外

包现象比较普遍，尤其是一些检维修作业往往和企业生产交叉进行，
致使安全生产风险增加。企业应将从事检维修作业的承包商人员纳入
本单位从业人员统一管理，按照有关要求进行特殊作业安全管理制度(
规定)和安全技术操作规程的教育和培训。

(五)积极采用清釜新技术 ，提升本质安全生产水平 。在反应釜

壁涂刷防结剂，清釜时用高压水(10MPa)清洗，避免作业人员直接接
触有毒物质。

4月1 日上午9时，福泰公司召开全公司会议，安排下午正式投料。
10时40分左右，2名班长受生产厂长指派去车间更换真空泵水箱中发红
的废水。首先将3个真空泵水箱废碱水抽至车间北侧东部的废水槽，至
中午没有完成，期间未向废水池排废水。
12时左右吃中午饭，期间未开尾气吸收塔。12时30分左右，班长
甲及当班人员回到车间 ，开始进行甲醇 、氢氧化钠溶液的制备 。 12
时47分，班长甲协助操作工甲、 乙加片碱，指导二人滴加甲醇，然后
去车间外北侧给真空泵加水，将抽至车间废水槽的真空泵废水(约4立方
米)用泵排至废水池。13时20分左右，生产厂长来到车间，见部分工人
在休息，便安排现场人员打扫车间一层卫生。13时30分左右，操作工丙
在打扫南大门内西侧卫生的过程中突然晕倒，附近的生产厂长和操作工
丁看到后上前查看情况时也晕倒，在车间东部打扫卫生的员工戊发现这
一情况后，也来到事故发生区域并闻到刺激性的臭味，便急忙跑出车间
呼救喊人。车间二层的3名女工和在三层进行维修作业的1名员工发现情
况后，在未戴防毒面具情况下将生产厂长和操作工丙从厂房抬至南门外
空旷地带。听到呼救赶到现场的班长甲憋气将操作工丁拖出。随后3名
女工相继出现中毒症状。在厂区西南侧办公区的总经理、班长乙等知道
情况后赶到现场，急忙拨打120电话求助，十分钟左右120医务人员赶到，
发现操作工丙、丁和生产厂长已无生命体征，随后对受伤的3名女工进
行了现场紧急抢救并将3人送至大名县中医院救治。

(一)直接原因

含有硫化钠的碱性废水打入存有酸性废水的废水池中，反应释放出
硫化氢气体经废气总管回窜至车间抽滤槽，从抽滤槽逸出，致使在附近
作业的1名人员中毒；施救人员在未采取任何防护措施的情况下盲目施
救，导致事故扩大。

(二)间接原因

1．福泰公司备案建设项目为2 ，3-二氯吡啶生产，没有经有资质
单位设计 ，后又擅自更改项目建设内容，未向国土、建设、安监等部
门提出申请，违法占地、违法建设，在未取得生产许可的情况下非法生
产农药杀扑磷。

2.工艺设计不合理，存有严重缺陷，废水池废气与装置废气共用吸

收塔，埋下事故隐患。含硫化钠废碱水与水洗废酸水经同一废水罐、排
水泵、管道，排入同一废水池，一旦两种废水相混，必然产生硫化氢。

3.福泰公司未制定安全生产责任制度 、安全生产管理制度和岗位

操作规程，未设置专职安全员，未对员工进行安全教育、培训。

4.福泰公司未按规定设置硫化氢有毒气体报警系统 ，未配备应急

救援器材等安全设施，未制定应急救援预案。施救人员在未采取任何防
护措施的情况下盲目施救，造成事故伤亡扩大。

5.大名县经济开发区党工委和管委会、县安监局、 国土资源局、

住建局 、县委、县政府等部门对企业底数不清，未能及时发现并制止
该企业非法违法建设、生产的行为，存在履职不到位的问题。

(一)强化和落实企业安全生产主体责任 。各生产经营单位特别是

新建企业 ，要牢固树立遵纪守法意识 ，认真落实安全生产“五落实五
到位”等主体责任，严格履行项目建设审批审查手续，未经有关部门批
准，不得擅 自开工建设；必须具备规定的安全生产条件，不具备安全
生产条件的，不得从事生产经营活动。

(二)涉硫化氢企业应按照《石油化工可燃和有毒气体检测报警设计

规范》(GB50493)要求，在生产现场设置硫化氢泄漏检测器，将报警信
号发送至现场报警器和有人值守的控制室或现场操作室的指示报警设备，
并且进行声光报警， 以便从业人员及时发现危险并采取相应措施。

(三)加强安全培训教育，提高从业人员安全防护意识及救护水平。

针 对生产过程中涉及毒性物质易引发中毒窒息事故和从业人员素质低
等薄弱环节 ，通过全员参与风险辨识与分析、举办培训班、组织应急
演练等方式，让从业人员知晓生产过程中涉及的危险有害因素，熟悉所
涉及危险化学品的特性 ， 明确紧急情况下应采取的措施，掌握 自身
防护、应急救护知识。作业过程中一旦发生事故，现场有关人员应当立
即报警，禁止盲目施救；应急救援人员应当做好自身防护，佩戴必要的
呼吸器具、救援器材，避免盲目施救导致事故伤亡扩大。

( 四)加强政府各部门(行业)的安全监管 。各有关部门应依法依

规，严格落实对企业安全生产监管责任，通过联合执法、信息共享等形
式形成强大的工作合力，从严查处各类违法违规行为，严防事故再次发
生。

2016年4月9日18时45分，化二车间水解岗位操作工甲、乙和学徒
工及化一车间水解岗位操作工甲、乙、丙、丁、戊等参加班前会后，
于18时50分到达各自岗位进行交接班。化一车间班长安排保全工甲、
乙到化一车间安装11#水解釜对面的通氯管道。18时50分，化二车间1#
、3#水解釜正在放甲醇，2# 、4#水解釜正处于赶氯过程。19时，2# 、
4#水解釜开始赶氯，釜温为-6℃ ；19时45分，釜温为8℃ , 赶氯结束，
此时切换为热水加热釜内物料。20时，水解釜内物料温度升至15℃ ,
改用蒸汽加热升温。 20时15分，釜内温度为26℃；20时30分，釜内温
度升到40℃；20时45分釜内物料温度升至56℃ , 开始放甲醇。
21时10分左右，化二车间水解操作工甲去厕所，让学徒工临时看
管4#水解釜，一会儿返回岗位；21时15分，4#水解釜上封头被冲出，
易燃物料喷出引发火灾 ，将正在4#水解釜旁边作业的化二车间水解操
作工甲和学徒工当场烧死，将在11# 、12#水解釜对面窗户前缠绕通氯
阀垫的化一车间水解操作工甲、乙严重烧伤，将正在11#水解釜对面通
道旁安装通氯釜管路的化一车间班长及两名保全工烧伤。
公司立即将烧伤的5人送往兴隆县人民医院进行抢救，2名重伤员
经抢救无效于4月10日2时死亡；班长及2名保全工转院治疗。

(一)直接原因

水解岗位操作工对4#水解釜加热过快，釜内物料暴沸 ，产生大量
的甲醇、氯甲烷、氯化氢、水蒸汽等气体，造成釜内压力急剧升高，
导致釜内物料喷出，将水解釜上封头及附带的电机、减速机等冲起，
撞击车间三层钢筋砼构件产生火花， 甲醇、氯甲烷等被引燃，造成现
场人员伤亡并引发次生火灾。

(二)间接原因

1．企业安全生产意识淡薄，对水解岗位生产操作规程中的注意事
项不够重视；未能使员工充分明确作业岗位存在的危险有害因素。

2.车间划分和劳动组织不合理，化二车间3# 、4#水解釜操作岗位

与化一车间9#~ 12#水解釜操作岗位位于同一作业平台上 ，但没有形
成联保互保机制；在水解和通氯作业时安排维修人员进行作业，存在
交叉作业现象。

3.未认真落实转岗培训制度，学徒工从浓缩岗位到水解岗位实习，

车间、班组没有转岗培训记录。

4.兴隆县工信局、安监局作为行业管理部门和安全监管部门，对

企业存在的事故隐患督导检查不到位。

(一)化工 、危险化学品企业要根据 自身企业所涉及的危险化学

品特性和作业特点，修订、完善安全操作规程，加强对从业人员(包括
管理人员)的培训教育，提高从业人员的安全素质和操作技能。主要负
责人、安全管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的
安全生产知识和管理能力；对涉及危险化工工艺的，特种作业人员必
须经专门的安全作业培训，在取得相应资格后方可上岗作业；严禁违
章指挥、违章操作行为。

(二)各企业应对生产过程中的危险有害因素进行全面分析 ，对可

能造成危险危害的，要制定有针对性的、行之有效的事故应急预案、
专项预案和应急处置方案，并定期开展培训和演练，评估预案演练效
果，及时修订、完善预案，提高从业人员的应急处理能力，防范事故
发生，确保安全生产。

(三)各企业要严格化工生产装置的试生产安全管理 。一些事故的

统计资料表明， 由于试生产过程中工艺、设备以及工人操作不熟练等
原因，试生产是事故多发的一个环节。 国家有关规定取消了原来在安
监部门的建设项目投产前的试生产备案，但这并不意味着企业可以放
松试生产环节的安全要求。化工、危险化学品企业在进行试生产前，
应当组织建设项目的设计、施工、监理等有关单位和专家，研究提出
建设项目试生产(使用)可能出现的安全问题及对策 ，并严格按照有关
法律法规和标准要求，制定周密的试生产(使用)方案；试生产(使用)
时，应当组织专家对试生产(使用)条件进行确认，对试生产(使用)过
程进行技术指导，同时，要选派责任心强、经验丰富的管理和生产技
术人员跟班作业，及时处置试生产过程中的异常和突发情况。涉及双
氧水的生产单位，紧急停车后如发现温度、压力 、液位异常 ，应立
即排放氧化塔内氧化液 、注水稀释，防范事故发生。

(四)政府各有关部门应按照“管行业必须管安全”的原则 ，认真

履行职责，把好准入和监督关，督促企业开展安全生产隐患排查治理
工作，及时消除事故隐患，确保安全生产。

(一)事故发生前的现场作业情况

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。
1．过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016(船名)卸醋
酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318(船名)卸
汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2．倒罐作业。从4月21 日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒
罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。
3．清洗作业。根据德桥公司储运部副主任的安排，4月22日8时15
分左右，储运部3名操作工开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃) ，
清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，储运部3名操作工开始打捞
地沟及污水井水面上的浮油。
4．动火作业。根据德桥公司储运部副主任的安排，4月21日12时
30分左右，3名装配工开始改造2号交换站内管道。 当天下午，完成了
钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧管道
割断，在断口处各焊接一块接口法兰。 当 日动火开具了《动火作业许
可证》 ，焊接点下方铺设了防火毯。储运部操作工负责监火。4月22日
上班后，3名装配工继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换
站
东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约
1米，距离地沟水平距离约1米) ，将1302管道连接到2301管道发车泵
上。
4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名
人员在现场作业。

( 二)事故发生经过

4月21日16时左右，装配工甲找到德桥公司储运部副主任， 申请
22日的动火作业。德桥公司储运部副主任在《动火作业许可证》
“分析人” 、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许
可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送德桥公司副总签字，
德桥公司副总直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名 。 18时左
右 ，装配工甲将许可证送到安保部，安保部巡检员甲在未对现场可燃
性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人” 、
“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任签字，安保部副主
任在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右，装配工甲到安保部领取了21日审批的《动火作业许可
证》 ，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右， 电焊工开始
在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，装配工甲与打磨工在站外预制
管道。安保部污水处理操作工到现场监火。
4月22日8时20分左右， 电焊工焊完法兰后到站外预制管道，装配
工甲到站内用乙炔焰对1302管道下部开 口。因割口有清洗管道的消防
水流出，装配工甲停止作业，等待消防水流尽。在此期间，德桥公司储
运部副主任对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右，安保部巡检员乙、安保部巡检员丙巡查到2
号交换站，安保部巡检员丙替换安保部污水处理操作工监火，安保部污
水处理操作工去污水处理站监泵，安保部巡检员乙继续巡检。
4月22日9时13分左右，装配工甲继续对1302管道开口时，立即引
燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液
体外泄 ，2号交换站全部过火 。 10时30分左右 ，2号交换站上方管廊
起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧
道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站
上方的管廊坍塌，火势加剧。

(一)直接原因

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理
作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采
取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火
花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1．特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员德桥公司副总、
德桥公司储运部副主任、安保部副主任、安保部巡检员甲等人不按签发
流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可
证》 已过期的情况下，违规组织动火作业。
2．事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员
未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭
电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制
定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实
效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能
力。
3．工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查
不严 ，未能发现无资质人员顾某以华东公司名义承接工程。对外来施
工人员的安全教育培训不到位，在21日3名装配工进场作业前，安保部
巡检员丁对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的
危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试
卷的方式。德桥公司储运部副主任、安保部巡检员乙2人曾先后检查作
业现场 ，安保部污水处理操作工、安保部巡检员丙先后在现场监火，
都未制止施工人员违章动火作业。

4.隐患排查治理不彻底。未按相关文件要求组织特殊作业专项治理

，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等
多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火
作业产生火情。

5.德桥公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总

经理未贯彻落实上级安监部门工作部署，未在全公司组织开展特殊作业
专项治理，并及时启用新的《动火作业许可证》 ；对公司各部门履行
安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

1． 落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。严格遵守国
家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”
。通过建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生
产责任落实到每个环节、 岗位。
2．完善特殊作业管理制度。加强现场作业管理，动火作业前进行
可燃气体分析、及时清理作业现场易燃油品，安排动火作业监护人进行
监护，杜绝擅自动火作业的行为。
3．加强承包商管理。近年来，企业工程外包现象比较普遍，尤其
是一些检维修作业往往和企业生产交叉进行，致使安全生产风险增加。
企业应加强对承包商作业资质审核，防止发包给不具备安全生产条件的
单位， 同时对承包商人员纳入本单位从业人员进行统一管理，并按有
关要求进行安全教育培训。

4. 加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事

故防范能力。加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对
性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提
升企业员工第一时间的处置突发事故能力，防止事故扩大。

4月24日21时30分左右，生产系统正式开车后，班长刘某甲和刘某
乙去车间巡检，在巡检到三楼时，刘某甲发现从计量罐加入氢化液储槽
中的磷酸流速过大，就把滴加磷酸的阀门关小到原来的四分之一左右，
巡检之后回到了DCS中控室。
23时左右 ，公司聘请的技术指导林某不太放心生产情况 ，就来到
生产工作面，发现磷酸滴加比原来小了许多， 当时未发现什么问题，就
回到中控室等待氧化液分析结果 。24时左右 ，分析员余某取氧化液进
行分析，与此同时，班长段某在巡检过程中通过白土床视镜发现含碱过
量，随即通知关某等人来现场进行排碱。
25日0点30分左右，氧化液分析结果显示，氧化液碱性超标，余某
和皮某赶紧通知中控室， 同时， 中控室聂某发现再生液贮槽液位下降
厉害。在听到氧化液碱性超标和再生液液位下降厉害后，主要负责人刘
某丙按下了DCS控制系统操作台上的紧急停车按钮，决定进行紧急停车。
紧急停车后，聂某把相关情况打电话报告班长段某，段某即要求聂某通
知蓝恒达公司停止供氢，然后立即跑回中控室，通过DCS控制系统把相
关阀门、泵手动关闭， 同时，打开了通氮气阀门，然后回到四楼氢化塔
进行充氮气保护。
0点40分左右，大家都回到自 己的岗位进行后续处理。在停车处理
过程中，刘某丁、刘某甲将氧化工作液泄放至酸性工作液储槽 ，刘某丁
用扳手打开了酸性工作液储槽的备用 口，决定在酸性储槽中对氧化液进
行紧急加酸处理。
凌晨1时左右，技术负责人周某了解情况后来到现场。看见工人正
在用塑料桶装磷酸，刘某丁正在酸性工作液储槽上作业。周某叫刘某丁
下来商量一下，并建议把氧化液放到事故应急池进行处理。刘某丁则在
上面回答说磷酸已经加进去了，稳定了。周某又去找刘某丙和林某商量，
在下到一楼酸性工作液储槽边时，用手摸了下罐体，温度大概在70度左
右。大概过了十几分钟，就发生了爆炸。

(一)直接原因

企业由于违章指挥、违章作业，在试生产准备阶段，往生产系统中
添加工作液时，氧化塔中的氧化工作液(主要成分为：2-乙基蒽醌、重
芳烃、双氧水和磷酸三辛酯等)呈碱性(要求氧化液呈弱酸性) 。企业在
进行紧急停车后 ，刘某丁对其危险性认识不足 ，处理时判断不全面 ，
企图回收利用不合格工作液，违规将氧化工作液泄放至酸性储槽中，并
违规打开酸性储槽备用口添加磷酸，企图重新将氧化工作液调成酸性。
但酸性储槽中的双氧水在碱性条件下迅速分解并放热，产生高温和助燃
气体氧气，引起密闭的储槽容器压力骤升而爆炸， 同时，引燃了氧化工
作液，造成爆燃事故。

(二)间接原因

1．违章指挥、违章操作。企业安全管理人员在生产过程中违章指
挥，企业技术人员、 岗位操作人员未严格按照岗位操作规程进行操作，
这是导致此次事故发生的主要原因。
2．企业安全生产主体责任不落实。樟江公司在建设项目时，未取
得消防部门消防设计审核意见和建设部门施工许可，擅自开工建设；未
取得消防验收合格意见书，擅自进行项目试生产(使用) 。企业安全管
理机构不完善，未设置安全生产管理机构；主要负责人及安全管理人员
未参加安监部门举办的安全生产知识和管理能力培训考核，企业安全技
术人员及操作员工安全培训教育不到位，对安全生产危险危害的防范意
识不强 ；江西蓝恒达化工有限公司与事故企业签订土地租赁协议，租赁
企业未对承租企业的安全生产工作进行统一协调、 管理，定期进行安全
检查。这是导致此次事故发生的重要原因。
3．安全生产监督管理不细致。负有安全生产监督管理责任的樟树
市盐化办 、安监局和工业园区管委会，对园区内危险化学品企业隐患排
查不够彻底 ，对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不够强；未及
时发现企业违章指挥和强令他人冒险作业，未及时督促企业进行事故应
急救援演练，督促企业落实企业主体责任不彻底，这是导致此次事故发
生的次要原因。

(一)严格落实企业安全生产主体责任

一是化工、危险化学品企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、
生命至上”的安全发展理念 ，正确处理安全和效益的关系 ，真正落实
各级安全责任制。二是主要负责人要承担起安全生产第一责任人职责，
亲自研究部署安全生产工作，依法设立安全生产管理机构或配备专职安
全生产管理人员，定期研究企业的安全生产问题，并经常督查检查企业
的安全生产工作。三是要按照安全生产精细化管理要求，严格落实企业
“五落实五到位”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实
到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，切实做到安全责任到位、
安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)夯实企业安全生产基础工作

一是杜绝“三违”现象，不断强化对“三违”现象的安全管理。化
工、危险化学品企业要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全
十条规定》及《江西省化工企业安全生产五十条禁令》 ，严禁违章指挥
和强令他人冒险作业，严禁违章操作，对发现存在“三违”现象的，要
将其当做安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报。二是
加强特殊作业管理。化工企业必须认真执行《化学品生产单位特殊作业
安全规范》(GB30871-2014)要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、
奖惩制度和安全操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任，
严禁未经审批进行特殊作业。三是认真履行安全设施“三同时”手续，
保障安全生产投入，确保满足安全生产环境和条件。 四是加强企业试生
产安全管理。化工、危险化学品企业在进行试生产前，应当组织建设项
目的设计、施工、监理等有关单位和专家，研究提出建设项目试生产(使
用)可能出现的安全问题及对策，并严格按照有关法律法规和标准要求，
制定周密的试生产(使用)方案；试生产(使用)时，应当组织专家对试生
产(使用)条件进行确认，对试生产(使用)过程进行技术指导， 同时，
要选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业，及时处置
试生产过程中的异常和突发情况。五是加强教育培训，提高从业人员安
全意识。化工、危险化学品企业要高度重视安全教育培训工作，尤其要
强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级安全教育培训体系，制定
切实可行的安全教育培训制度，注重培训的效果。主要负责人、安全管
理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和
管理能力；对涉及危险化工工艺的，特种作业人员必须经专门的安全作
业培训，在取得相应资格，方可上岗作业。六是提高企业事故防范能力。
化工、危险化学品企业要根据自身作业特点，对生产过程中有可能产生
的危险危害因素进行分析，对可能造成危险危害的，要制定有针对性的、
行之有效的事故应急救援预案、专项预案和应急处置方案等，并定期开
展各类应急预案的培训和演练，评估预案演练效果。

(三)落实政府属地责任，强化工业园区安全管理

各地区特别是樟树市要从事故中深刻吸取教训，认真贯彻落实党的
十八届三中、 四 中、五中全会精神，强化依法治安，建立健全“党政
同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚
持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆
位”问题，坚守安全生产“红线” 。招商引资、上项目要严把安全生产
关，对达不到安全条件的，坚决不允许建设和生产；要规范企业间租赁
过程中的安全责任和安全管理。要切实理顺工业园区安全监管体制，建
立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对工业园区安全
生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监
管“盲区” ；要指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产
难题。